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Minerva étant une revue d'Evidence-Based Medicine promeut la diffusion d'une information scientifique indépendante et apporte une analyse critique des publications pertinentes dans la littérature internationale.


Sommaire février 2023


Le traitement hormonal de substitution chez la femme ménopausée ne reste pas recommandé même s’il est associé à une diminution de l’incidence du cancer du sein en cas d’hystérectomie

Page 2 - page 5 

Sculier J.P.  

Pour les auteurs de cette étude de suivi à long terme de 2 essais randomisés, l'utilisation de CEE, par rapport à un placebo, chez les femmes ayant déjà subi une hystérectomie, est significativement associée à une incidence et une mortalité par cancer du sein plus faibles, alors que la prescription de CEE plus MPA, par rapport à un placebo, chez les femmes qui avaient un utérus intact, est significativement associée à une incidence plus élevée du cancer du sein, mais à aucune différence significative dans la mortalité par cancer du sein. Pour Minerva, ces traitements hormonaux doivent être évités en raison d’une balance bénéfice/risque défavorable et la recommandation de 2013 sur le traitement hormonal de substitution reste valable.


Peut-on préciser l’effet des programmes d’autosoins proposés aux patients prédiabétiques sur l’incidence du diabète de type 2 ?

Page 6 - page 9 

Vanhaeverbeek M.  

Cette revue systématique avec méta-analyse présentant des limites méthodologiques non négligeables, montre que des programmes d’autosoins, expression ambiguë et sans doute inappropriée dans le cadre de ce travail de synthèse, peuvent ralentir ou arrêter l’évolution vers le diabète de type 2 de patients prédiabétiques. Les auteurs préconisent des études de qualité pour identifier le meilleur type d’intervention. Ce type spécifique d’étude paraît tout à fait illusoire dans la mesure où une approche la plus personnalisée possible est souhaitable, bien sûr dans une structuration compatible avec l’environnement communautaire et le type de structures de soins.


Effets des interventions de type « télésanté » dans la revalidation des victimes d’accident vasculaire cérébral

Page 10 - page 12 

Vanhaelen A.  

Cette revue systématique avec méta-analyses présentant certaines limites méthodologiques suggère que les interventions de télésanté chez les victimes d’AVC ont un effet statistiquement significatif, mais de pertinence clinique incertaine, sur la réalisation des activités de la vie quotidienne mais pas sur leur équilibre.


Quelle est la plus-value des infirmières sur le système de soins de santé et les résultats des patients dans les soins primaires, par rapport aux équipes de soins primaires sans infirmières ?

Page 13 - page 17 

Van Durme T.  

Cette revue systématique utilisant une analyse narrative pour la présentation des résultats suggère que les interventions infirmières bachelières en soins primaires ont un effet favorable sur des patients dans des domaines aussi divers que la gestion des médicaments, la gestion des maladies chroniques, la santé sexuelle, les soins préventifs de routine, la promotion de la santé et l’éducation à la santé, et les interventions d’autosoins (p.ex. l’arrêt tabagique). Il est cependant difficile de faire confiance aux résultats des auteurs en raison de la grande hétérogénéité des interventions incluses, la diversité des critères de jugement, la variabilité des contextes de soins primaires, ainsi que la multidimensionnalité des besoins des patients en soins primaires et l’interdépendance entre professions intervenant auprès de ces patients.


Prise en charge de l’insomnie chez l’adulte : quelle approche pharmacologique ?

Page 18 - page 22 

Evrard P.  

Cette revue systématique avec méta-analyse en réseau, de bonne qualité méthodologique mais affectée par les limites de choix méthodologiques, présente l’eszopiclone et le lemborexant comme les traitements présentant la meilleure efficacité dans la prise en charge de l’insomnie chez l’adulte, particulièrement à long terme. Ces résultats sont présentés comme ayant un niveau de certitude globalement faible, et ne permettent pas de modifier les pratiques actuelles en Belgique, où l’eszopiclone et le lemborexant ne sont pas disponibles. Il est également à rappeler que seules les approches non pharmacologiques sont actuellement recommandées dans une prise en charge de l’insomnie à long terme.


Appendicite aiguë non compliquée traitée par antibiothérapie : quelles sont les caractéristiques des patients associées au recours ultérieur à l’appendicectomie ?


21 11 2022 

Nonneman A.  

Cette étude de cohorte rétrospective correctement menée, révèle que la présence d'un appendicolithe est associée à un risque presque deux fois plus élevé de subir une appendicectomie dans les 30 jours suivant l'administration d'antibiotiques. Les caractéristiques cliniques souvent utilisées pour décrire la gravité de l'appendicite ne sont pas associées de manière significative aux risques d'appendicectomie dans les 30 jours. Cependant la durée du suivi, les critères d’exclusion, l’incertitude concernant le motif d’appendicectomie, permettent d’affirmer qu’il s’agit de données exploratoires nécessitant des études complémentaires afin de déterminer plus précisément les caractéristiques cliniques menant à l’appendicectomie.


Les professionnels de la santé de la première ligne de soins ont-ils un impact sur l’activité physique de la population générale ?


21 11 2022 

Durieux N., Léonard F., Grosdent S.  

Cette revue systématique avec méta-analyse permet de souligner le rôle potentiel des professionnels de santé de première ligne dans la promotion et la mise en œuvre des interventions favorisant la pratique d’une activité physique d'intensité modérée à soutenue chez des adultes tout venant. Cette revue systématique, portant sur un nombre important d’études, présente un certain nombre de limites qui ne lui permettent pas de quantifier de manière fiable l’efficacité de ces interventions.


Quelles sont les interventions psychologiques efficaces pour les lombalgies chroniques aspécifiques ? Une analyse par méta-analyse en réseau


21 11 2022 

Feron J-M.  

Cette méta-analyse en réseau montre que pour les patients souffrant de lombalgies chroniques non spécifiques, les interventions psychologiques combinées à la kinésithérapie sont plus efficaces que la kinésithérapie seule. Les programmes de formation à la douleur et les thérapies (cognitivo-) comportementales montrent les résultats les plus durables (au moins jusqu’à 12 mois post intervention) sur le fonctionnement physique et l’intensité de la douleur. Même si les données manquent quant à la compliance des patients par rapport à ce type d’intervention, en pratique l’accessibilité et la standardisation de ces thérapies en combinaison avec la kinésithérapie devrait être encouragée pour tous les patients lombalgiques à risque de chronicisation. Cette synthèse méthodique a cependant inclus quasi en totalité des essais avec des limites méthodologiques jugées préoccupantes. Cette méta-analyse en réseau n’échappe pas aux limites liées à sa conception.



Le traitement hormonal de substitution chez la femme ménopausée ne reste pas recommandé même s’il est associé à une diminution de l’incidence du cancer du sein en cas d’hystérectomie

Contexte

Pour Minerva, en 2013 (1,2) sur base d’une revue systématique avec notamment les études de la Women’s Health Initiative (WHI) concernant des femmes en bonne santé âgées de 50 à 79 ans, un traitement hormonal de substitution (THS) n’était pas indiqué en prévention primaire et secondaire des affections cardiovasculaires, de la démence ou de la perte des capacités cognitives chez les femmes ménopausées. Un THS était efficace dans la prévention des fractures dues à l’ostéoporose après la ménopause mais cette option thérapeutique ne se justifie que chez les femmes pour lesquelles le risque est important et pour lesquelles un autre traitement n’est pas possible. En 2013, il n’y avait pas suffisamment de données pour estimer le risque sur le long terme de l’utilisation du THS chez les femmes de moins de 50 ans en préménopause ou ménopausées. En 2020, les deux essais de la WHI ont fait l’objet d’une analyse avec un suivi à plus long terme (3).


Résumé

Population étudiée

  • femmes ménopausées, âgées de 50 à 79 ans
  • consentement éclairé écrit
  • mammographie de base non évocatrice de cancer
  • absence d’antécédent de cancer du sein
  • survie attendue > 3 ans.

 

Protocole d’étude

  • il s’agit de deux études randomisées conduites l’une chez des femmes avec un utérus préservé et l’autre chez des femmes hystérectomisées
    • intervention : 
      • utérus intact : 0,625 mg/j d'œstrogènes conjugués équins (CEE) plus 2,5 mg/j d'acétate de médroxyprogestérone (MPA)
      • hystérectomie : 0,625 mg/j CEE seuls
    • comparateur :  placebo.

 

Mesure des résultats

  • critère de jugement primaire : incidence du cancer du sein
  • critères de jugement secondaires :
    • décès par cancer du sein (cancer du sein suivi de décès attribué au cancer du sein) 
    • décès après cancer du sein (cancer du sein suivi de décès quelle qu'en soit la cause).

 

Résultats

  • un total de 27347 femmes ménopausées (âge médian : 63 ans) ont participé aux 2 essais d'hormonothérapie ; chez les femmes avec un utérus, 8506 ont été randomisées pour CEE plus MPA versus 8102 pour placebo ; en cas d’hystérectomie, 5310 ont été randomisées pour CEE versus 5429 pour placebo ; le premier (suivi médian de 18,9 ans) a été arrêté en 2002 après une durée médiane d'intervention de 5,6 ans, et le second (suivi médian de 16,2 ans) en 2004 après une durée médiane d'intervention de 7,2 ans
  • critère de jugement primaire :
    • CEE : incidence significativement plus faible du cancer du sein avec le THS avec 238 cas (incidence annualisée 0,30%) versus 296 (incidence annualisée 0,37%) : HR de 0,78 (avec IC à 95% de 0,65 à 0 ,93 ; p = 0,005)
    • CEE + MPA : incidence significativement plus élevée du cancer du sein avec le THS : 584 cas (incidence annualisée, 0,45%) versus 447 (incidence annualisée 0,36%) : RR cumulatif de 1,28 (avec IC à 95% de 1,13 à 1,45 ; p < 0,001) 
  • critères de jugement secondaires :
    • décès par cancer du sein
      • CEE : significativement moins de décès par cancer du sein : : 30 décès (mortalité annualisée, 0,031%) versus 46 (mortalité annualisée, 0,046 %) avec le placebo : HR de 0,60 (avec IC à 95% de 0,37 à 0,97 ; p = 0,04)
      • CEE + MPA : pas de différence statistiquement significative avec 71 décès dans le groupe traité (mortalité annualisée, 0,045%) versus 53 dans le groupe placebo (mortalité annualisée, 0,035%) : HR de 1,35 (avec IC à 95% de 0,94 à 1,95 ; p = 0,11)
    • décès après cancer du sein
      • CEE : pas de différence significative avec 100 femmes (mortalité annualisée, 0,12%) dans le groupe de traitement contre 121 (mortalité annualisée, 0,15%) : RR de 0,80 (avec IC à 95% de 0,60 à 1,05 ; p = 0,11)
      • CEE + MPA : pas de différence significative avec 213 femmes (mortalité annualisée, 0,16%) dans le groupe traité contre 172 (mortalité annualisée, 0,13%) dans le groupe placebo : HR de 1,19 (avec IC à 95% de 0,97 à 1,47 ; p = 0,10).

 

Conclusion des auteurs

Dans cette étude de suivi à long terme de 2 essais randomisés, l'utilisation randomisée préalable de CEE seul, par rapport à un placebo, chez les femmes ayant déjà subi une hystérectomie, était significativement associée à une incidence et une mortalité par cancer du sein plus faibles, alors que l'utilisation de CEE plus MPA, par rapport à un placebo, chez les femmes qui avaient un utérus intact, était significativement associée à une incidence plus élevée du cancer du sein, sans différence significative dans la mortalité par cancer du sein. 

 

Financement de l’étude

Le financement de l'étude The Women’s Health Initiative program a été assuré par  the NHLBI, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services.

 

Conflit d’intérêt des auteurs 

Plusieurs auteurs déclarent des conflits d'intérêt.


Discussion

Evaluation de la méthodologie

Il faut se rappeler que le principal objectif défini par le protocole des deux essais était en termes de bénéfices la prévention de la maladie coronarienne et en termes de dommage la survenue de cancers du sein invasifs. Les deux essais ont dû être arrêtés précocement, l’essai CEE plus MPA en 2002 pour survenue d’un excès de complications vasculaires (8 embolies pulmonaires, 8 AVC, 7 accidents coronariens) et de cancers du sein (rapport bénéfices/ risques défavorable) et l’essai CEE en 2004 pour excès d’AVC (8 pour 10000 femmes par année de traitement). Les participantes avaient été informées par courrier d'arrêter immédiatement les médicaments de l'étude. Des enquêtes menées 8 à 12 mois après l'intervention ont révélé une utilisation limitée de l'hormonothérapie hors protocole : 4,3% dans le groupe CEE + MPA et 4,5% dans le groupe CEE seul. Des évaluations ultérieures, recueillies annuellement entre 2005 et 2010, ont trouvé que moins de 4% des femmes avaient un usage personnel d'hormonothérapie. Une dernière évaluation en 2011-2012 a montré que le recours à une hormonothérapie restait faible (< 4%). Les résultats rapportés dans la présente publication sont donc assez « purs » et apportent des informations intéressantes sur les effets de l’hormonothérapie substitutive sur le risque (femmes avec leur utérus conservé) ou la protection (femmes hystérectomisées) de développer un cancer du sein. Les HR sur le risque de cancer du sein restent stables dans les deux essais après l’intervention thérapeutique. Vu l’arrêt précoce de l’essai, les résultats non significatifs de mortalité par cancer du sein ne peuvent être considérés pour des raisons de puissance que comme exploratoires.

 

Evaluation des résultats

Pour la pratique médicale, on ne peut tirer d’autres conclusions que ce type de THS ne doit pas être utilisé chez la femme ménopausée, en raison de la toxicité cardiovasculaire liée à cette hormonothérapie. Les deux essais avaient été conçus non seulement pour savoir si elle permettrait de réduire l’incidence du cancer du sein mais aussi de protéger contre le développement d’une cardiomyopathie ischémique. Pour cet objectif – primaire dans le design de l’étude – c’est le contraire qui a été observé. Les essais ont été arrêtés par un nombre observé excessif de complications (infarctus myocardique, AVC, embolie pulmonaire) même si cela ne s’est pas traduit par un excès de mortalité globale ou cardiovasculaire (4). Il faut se rappeler que les études randomisées, pour des raisons éthiques évidentes, ne sont pas le meilleur moyen pour mettre en évidence les effets secondaires des interventions thérapeutiques.

 

Que disent les guides de pratique clinique?

L’US Preventive Services Task Force en 2022 (5) recommande de ne pas prescrire une combinaison d'œstrogènes et de progestatifs pour la prévention primaire des maladies chroniques chez les femmes ménopausées et déconseille l'utilisation d'œstrogènes seuls pour ce même objectif chez les personnes ménopausées qui ont subi une hystérectomie. Pour la revue française Prescrire (6), « les traitements hormonaux de la ménopause, par voie locale ou générale, sont à écarter chez les femmes à risque d’accidents thromboemboliques artériels ou veineux, ou à risque de tumeurs œstrogéno-dépendantes telles que cancers du sein ou de l’endomètre. Pour limiter les troubles provoqués par une sécheresse vaginale, en cas d’effet insuffisant d’un gel vaginal hydratant ou lubrifiant, un estrogène par voie vaginale à la posologie minimale efficace est une option à réserver aux patientes très gênées et en cas de gêne majeure non soulagée, un traitement hormonal substitutif à la dose minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible est un recours éventuel ».

 

Conclusion de Minerva

Pour les auteurs de cette étude de suivi à long terme de 2 essais randomisés, l'utilisation de CEE, par rapport à un placebo, chez les femmes ayant déjà subi une hystérectomie, est significativement associée à une incidence et une mortalité par cancer du sein plus faibles, alors que la prescription de CEE plus MPA, par rapport à un placebo, chez les femmes qui avaient un utérus intact, est significativement associée à une incidence plus élevée du cancer du sein, mais à aucune différence significative dans la mortalité par cancer du sein. Pour Minerva, ces traitements hormonaux doivent être évités en raison d’une balance bénéfice/risque défavorable et la recommandation de 2013 sur le traitement hormonal de substitution reste valable. 

 

 

Références 

  1. De Weirdt S, Lemiengre M. Un traitement hormonal substitutif en prévention des affections chroniques apparaissant après la ménopause? Minerva Analyse 15/10/2013
  2. Nelson HD, Walker M, Zakher B, Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions: a systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendations. Ann Intern Med 2012;157:104-13. DOI: 10.7326/0003-4819-157-2-201207170-00466
  3. Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, et al. Association of menopausal hormone therapy with breast cancer incidence and mortality during long-term follow-up of the women’s health initiative randomized clinical trials. JAMA 2020;324:369-80. DOI: 10.1001/jama.2020.9482
  4. Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, et al. Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality: the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA 2017;318:927‑38. DOI: 10.1001/jama.2017.11217
  5. US Preventive Services Task Force; Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK, et al. Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2022;328:1740‑6. DOI: 10.1001/jama.2022.18625
  6. Rédaction Prescrire. Troubles liés à la ménopause. L’essentiel sur les soins de premier choix. Prescrire, actualisation sept. 2022. 


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Dernière mise à jour du site : 1/02/2023