Samenvatting

Achtergrond

Volgens een Brits onderzoek zouden ouderen, vooral ouder dan 75 jaar, in 10% (thuiswonend) tot 40% (wonend in een instelling) van de gevallen multipele voedingsdeficiënties vertonen (1). Dit zou kunnen leiden tot een afname van de immuniteit. Regelmatige inname van vitaminen en mineralen zou de seroconversie na vaccinatie kunnen verbeteren en de cellulaire immunologische respons kunnen stimuleren. De effectiviteit van dergelijke supplementen ter preventie van infectieuze aandoeningen, in het bijzonder respiratoire infecties, is bij bejaarden nog niet aangetoond (2).

Bestudeerde populatie

In zes huisartspraktijken in Schotland werden patiënten van ten minste 65 jaar met of zonder chronische ziekte gerekruteerd. Van de 10 090 patiënten die in aanmerking kwamen, werden na een eerste selectie (door artsen) 8 567 personen per brief gecontacteerd. De exclusiecriteria waren: een volgens de arts te slechte gezondheidstoestand, gebruik van vitaminesupplementen, mineralen, visolie of injecties met vitamine B12 in de voorbije drie maanden. Er waren 1 523 personen bereid om deel te nemen en 910 werden geïncludeerd (9% van de populatie die in aanmerking kwam voor deelname). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was circa 72 jaar en zo’n 48% was vrouw. Ongeveer 25% had een risico op deficiëntie, dit komt overeen met het percentage in de algemene populatie in deze leeftijdsklasse en regio.

Onderzoeksopzet

In deze pragmatische prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie kregen de deelnemers dagelijks ofwel een tablet van een complex met vitaminen en mineralen (n=456) ofwel een placebo (n=454). Het complex bevatte 800 μg vitamine A, 60 mg vitamine C, 5 μg vitamine D3, 10 mg vitamine E, 1,4 mg thiamine, 1,6 mg riboflavine, 18 mg niacine, 6 mg pantoteenzuur, 2 mg pyridoxine, 1 μg vitamine B12, 200 μg foliumzuur, 14 mg ijzerfumaraat, 150 μg iodine, 0,75 mg koper, 15 mg zink en 1 mg mangaan. Elke inname van een supplement van vitaminen of mineralen dat niet in de studie werd geëvalueerd, was verboden. De studie liep over twaalf maanden.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaten waren het aantal contacten met de praktijk voor een infectie, het aantal dagen met een infectie (door de patiënt zelf vermeld) en de levenskwaliteit van de patiënt geëvalueerd op de EuroQol- en SF-12-schalen. De secundaire uitkomstmaten waren het aantal voorgeschreven antibiotica in de eerste lijn, het aantal voorgeschreven dagen antibioticagebruik, het aantal dagen hospitalisatie omwille van een infectie, het aantal vermelde infecties en het totale aantal consultaties, de ongewenste effecten gerapporteerd door de patiënten en de therapietrouw. Subgroepanalyses voor leeftijd en andere criteria (geslacht, wonend in gemeenschap of in instelling, risicoscore voor deficiëntie) waren voorzien in het protocol.

Resultaten

Met het supplement van vitaminen en mineralen was er geen winst op de primaire uitkomstmaten: voor het aantal contacten met de eerste lijn was de incidentieratio 0,96 (95% BI 0,78 tot 1,19; p=0,74) en voor het aantal infectiedagen was de incidentieratio 1,07 (95% BI 0,90 tot 1,27; p=0,41). De levenskwaliteit veranderde niet en voor de secundaire uitkomstmaten werd geen enkel significant verschil vastgesteld. De analyse voor de verschillende subgroepen toonde evenmin een verschil.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat toediening van supplementen met vitaminen en mineralen aan niet-geïnstitutionaliseerde ouderen geen invloed heeft op hun morbiditeit, gedefinieerd als zelfgerapporteerde infecties.

Financiering

Health Foundation and Chef Scientist Office of the Scottisch Executive Health Department

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Methodologische bedenkingen

Huisartsen rekruteerden patiënten die volgens hen ‘in niet al te slechte gezondheid’ verkeerden. Van de doelpopulatie deed slechts 9% ‘vrijwilligers’ mee, met een mogelijke selectiebias als gevolg. De studie-uitval bleef beperkt tot 13% en was vergelijkbaar in de twee groepen. Om de compliantie (therapietrouw) te beoordelen baseerde men zich op de informatie van de patiënt. Op een staal van 10% werd de compliantie objectief gecontroleerd en zag men een goede overeenkomst met de subjectieve verklaringen. De infecties werden gemeld door de patiënten. ‘Recall bias’ is dus eveneens mogelijk. Er namen weinig geïnstitutionaliseerde bejaarden of personen ouder dan 85 jaar deel aan de studie, dus de conclusies mogen niet geëxtrapoleerd worden naar deze groepen. Personen die reeds vitaminen en mineralen innamen werden geëxcludeerd, hetgeen een andere beperking bij de interpretatie van de resultaten kan zijn. Personen met een groter risico werden immers bij het begin uitgesloten.

Andere studies: meta-analyse

Een eerdere in Minerva besproken studie toonde dat toediening van vitaminen en mineralen bij nietgeïnstitutionaliseerde bejaarden geen effect had op de preventie van respiratoire infecties 2. Een recente meta-analyse (3) besloot dat het geven van multivitaminen en mineralen aan bejaarden die thuis leven, een gering voordeel heeft (op één van de drie vastgelegde eindpunten): 14 ziektedagen minder met supplementen dan met placebo (p<0,001). Echter, de kans op minstens één infectie tijdens de studieperiode was niet significant verschillend tussen de groepen (OR 1,10; 95% BI 0,81 tot 1,50). Gegevens uit vier studies tonen evenmin een verschil in aantal infecties (OR 0,89; 95% BI 0,78 tot 1,03; p=0,11). Deze studies zijn echter heterogeen wat de samenstelling van de toegediende supplementen, de geïncludeerde populaties en de uitkomstmaten betreft. Daarbij betrof het meestal kleine onderzoekspopulaties (van 36 tot 470 deelnemers, de helft van de studies includeerde minder dan 50 patiënten), die over het algemeen veel jonger waren (van 50 tot 78 jaar). Maar het grootste probleem van de meta-analyse is de kwaliteit van de geïncludeerde studies. De enige uitkomstmaat waarvoor een voordeel werd aangetoond (aantal dagen ziekte), is gebaseerd op pooling van twee studies van Chandra (4,5) en een derde studie (6) die waarschijnlijk hierop gelijkt (7). Chandra werd verplicht om één van zijn publicaties terug te trekken omwille van anomalieën en over zijn andere publicaties zijn veel vragen. De auteurs van de metaanalyse hebben daarom hun berekeningen overgedaan na uitsluiting van de drie studies van Chandra. Er blijkt dan geen significant voordeel meer te zijn van de toediening van vitaminen en mineralen (7)! Een kleine studie (35 patiënten) toonde een zekere effectiviteit van de toediening van multivitaminen en mineralen ter preventie van infecties bij type 2-diabetici met deficiëntie voor micronutriënten. Tijdens de studieperiode van een jaar rapporteerde 73% in de placebogroep versus 43% in de interventiegroep minstens één infectie (p<0,001) (8).

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie toont geen voordeel van de toediening van supplementen met vitaminen en mineralen ter preventie van infecties bij bejaarden. Een meta-analyse van eerdere (kleine) studies, gecorrigeerd in functie van de validiteit van deze studies, kwam tot dezelfde conclusie. De aanbevelingen die eerder in Minerva zijn geformuleerd blijven dus ongewijzigd: er is geen onderbouwing voor het toedienen van vitaminen en mineralen ter preventie van infecties bij thuiswonende bejaarden (2).

De redactie

1. National diet and nutrition survey: people aged 65 years and over. London: Stationery Office, 1998.
2. Laekeman G. Kan vitaminesuppletie bij bejaarden respiratoire infecties voorkomen? Minerva 2003;2(5):73-5.
3. El-Kadiki A, Sutton AJ. Role of multivitamins and mineral supplements in preventing infections in elderly people: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005;330:871-7.
4. Chandra RK. Effect of vitamin and trace-element supplementation on immune responses and infection in elderly subjects. Lancet 1992;310:1124-7.
5. Chandra RK. Influence of multinutrient supplement on immune responses and infection-related illness in 50-65 year old individuals. Nutr Res 2002;22:5-11.
6. Jain AL. Influence of vitamins and trace-elements on the incidence of respiratory infection in the elderly. Nutr Res 2002;22:85-7.
7. Sutton AJ, El Kadiki A. Assessing concerns regarding the validity of three trials included in “Role of multivitamins and mineral supplements in preventing infections in elderly people: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.”
8. Barringer TA, Kirk JK, Santaniello AC, et al. Effect of a multivitamin and mineral supplement on infection and quality of life. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2003;138:365-71.