Samenvatting

Achtergrond

Studies hebben aangetoond dat ambulante bloeddrukmeting eindorgaanfalen en cardiovasculaire accidenten beter voorspelt. De meeste van deze studies werden echter uitgevoerd in het ziekenhuis. Ambulante bloeddrukmeting werd evenmin vergeleken met alternatieven (zelfmetingen, thuismetingen) in de huisartspraktijk.

Bestudeerde populatie

In totaal werden 200 patiënten met hypertensie in de studie opgenomen. Er waren 96 nieuwe hypertensie-patiënten die op basis van drie conventionele metingen een systolische bloeddruk >140 mm Hg of een diastolische bloeddruk >90 mm Hg hadden. Bij de 104 behandelde hypertensiepatiënten stelde men een bloeddruk vast van >140/90 mm Hg. Van de deelnemers was 54% vrouw en 33% ouder dan 65 jaar.

Onderzoeksopzet

De acht huisartsen en hun drie praktijkassistenten (verdeeld over drie praktijken) maten de bloeddruk op vijf verschillende gestandaardiseerde manieren:

1. De getrainde praktijkverpleegkundige deed tijdens twee afzonderlijke bezoeken van de patiënt telkens drie metingen met twee verschillende toestellen (een kwikkolom en een oscillometrisch toestel).

2. De patiënt mat in een rustige kamer van het praktijkgebouw met het oscillometrisch toestel driemaal zijn bloeddruk.

3. Er werd een 24-uurs ambulante bloeddrukmonitoring uitgevoerd.

4. De patiënt mat thuis viermaal per dag zijn bloeddruk met het oscillometrisch toestel gedurende minstens veertien opeenvolgende dagen.

5. De huisarts mat tijdens een spreekuur driemaal de bloeddruk met de kwikkolom.

Uitkomstmeting

Er werden verschillende analysetechnieken gebruikt om de verschillende methoden van bloeddrukmeting te vergelijken met ambulante bloeddrukmeting: het gemiddelde verschil, de correlatiefactor (scatter plot en Bland-Altman plot), de sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit, specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b + d.">specificiteit, positieve en negatieve likelihood ratio om hoge bloeddruk en drempels voor behandeling op te sporen.

Resultaten

Van zes patiënten waren geen gegevens van ambulante bloeddrukmeting beschikbaar. Bij 173 patiënten werden alle metingen uitgevoerd. Gemiddeld was de door de huisarts gemeten systolische bloeddruk significant hoger (18,9 mm Hg; 95% BI 16,1 tot 21,7) dan de ambulante bloeddruk. Voor de groep van ‘onvoldoende behandelde hypertensieven’, bedroeg dit zelfs 21,4 mm Hg (95% BI 17,3 tot 25,4). Dit gold ook voor de diastolische bloeddruk (+11,4 mm Hg; 95% BI 9,7 tot 13,0 bij meting door de huisarts). Herhaalde metingen door de verpleegkundigen, evenals de zelfmetingen in de huisarts-praktijk en bij de patiënt thuis, correleerden beter met de ambulante monitoring (zie tabel 1).Voor de meeste methodes werd het verschil ten opzichte van ambulante bloeddrukmeting groter bij stijgende bloeddruk (toename van de correlatie op de Bland-Altman plot). De meeste methodes waren sensitief voor het opsporen van hoge bloeddruk (gemiddeld >75% voor systolische bloeddruk). De specificiteit van de conventionele systolische en diastolische bloeddrukmeting door de huisarts was zeer laag. Alle andere meetmethoden waren specifieker in het opsporen van hoge bloeddruk.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat het 'wittejaseffect' geen artefact van onderzoek is, maar belangrijk is bij de diagnose en follow-up van hypertensie. Indien ambulante bloeddrukmonitoring niet beschikbaar is, zijn bloeddrukgegevens van herhaalde metingen, verricht door de verpleegkundige of de patiënt zelf, waardevol bij het opstarten of aanpassen van de antihypertensieve behandeling.

Financiering

De studie werd ondersteund door de organisaties ‘NHS Regional Research and Development’ en ‘HOPE’. PL werd gesponsord door de ‘Medical Research Council.’

Belangenvermenging

Geen

Bespreking

Methodologische opmerkingen

Dit is een multicenter cross-sectioneel validatieonderzoek, waarvan de onderzoekspopulatie niet willekeurig is samengesteld. Een bias bij de inclusie is bijgevolg niet uitgesloten (bijvoorbeeld dat vooral gemotiveerde personen zijn geïncludeerd). Een beschrijvende tabel van de kenmerken van de proefpersonen wordt niet weergegeven. Maar een nog groter euvel is de vaste volgorde van de bloeddrukmetingen: eerst de metingen door de verpleegkundige, onmiddellijk gevolgd door de zelfmetingen van de patiënt in hetzelfde gebouw. Aangezien bekend is dat het herhalen van de metingen aanleiding geeft tot bloeddrukdaling, zou het beter zijn om in een vergelijkend onderzoek de verschillende methoden van metingen een willekeurige volgorde te geven. Dit tekort is misschien deels een verklaring voor de verrassend goede resultaten van de bloeddrukmetingen door de patiënt zelf verricht in het praktijkgebouw. De specificiteit van deze metingen zijn de hoogste van allemaal (59,7% voor systolische en 52,6% voor diastolische bloeddruk).

De auteur gebruikt terecht een Bland-Altman plot om de verschillen tussen de meetmethoden aanschouwelijk voor te stellen, maar de ontwerpers van deze elegante analysemethode waarschuwen zelf dat hun techniek niet geschikt is om verbanden tussen eventuele verschillen te berekenen (1) .Deze veelvoorkomende fout wordt ook hier gemaakt. Als men correlaties van eventuele verschillen met andere variabelen wil berekenen, gebruikt men het best een klassieke scatterplot. Ten slotte vinden we dat de auteurs wat overmoedig zijn geweest: vijf verschillende methoden van bloeddrukmeting bestuderen in één studieopzet in de eerste lijn is misschien van het goede teveel. Hoe bewaakt men de accuraatheid omvat de sensitiviteit zowel als de specificiteit en wordt als volgt berekend: het aantal terecht-positieven plus het aantal terecht-negatieven gedeeld door het totaal aantal testen. Accuraatheid = (a+d)/(a+b+c+d)">accuraatheid van de apparatuur en de standaardisatie van zo’n uitgebreid protocol?

Situering en belang van deze studie

Dat de thuismeting van de bloeddruk bij hypertensiepatiënten lager is dan de conventionele artsenme ting is al bekend sinds de historische publicatie van Ayman en Goldshine uit 1940 (2) .Ondertussen is aangetoond dat zelfmetingen van de bloeddruk beter gecorreleerd zijn met eindorgaanschade dan klinische metingen, zeker als deze laatste niet voldoende zijn gestandaardiseerd. Daarenboven bieden de thuismetingen een sterkere voorspellende waarde voor cardiovasculaire en algemene mortaliteit en beroerte. Voor dit laatste bestaat er zelfs geen verschil met de voorspellende waarde van de ambulante automatische bloeddrukmonitoring (3) . Het aantonen van een goede correlatie van de thuismeting met mortaliteitsgegevens, bevestigt de wetenschappelijke waarde van de meetmethode, maar onderzoek betreffende de implementatie van deze alternatieve methode in de eerste lijn is eerder schaars 4 . Dit is dan ook de verdienste van deze studie.

Concluderend

De resultaten van dit onderzoek sluiten aan bij de bekende gegevens uit de literatuur:

- wittejashypertensie is eveneens in de huisartspraktijk prominent aanwezig, namelijk bij circa 25% van de hypertensiepatiënten (5) ;

- de specificiteit van de conventionele metingen is slecht, waardoor de huisarts bij het vaststellen van een verhoogde bloeddruk, dit moet controleren door middel van een andere methode van bloeddrukmeting, de thuismetingen door de patiënt of zijn verwante. In deze studie bedraagt de specificiteit van de thuismeting 60% voor systolische en 53% voor diastolische bloeddruk, maar in andere studies bereikte men 93% voor systolische bloeddruk, zodat de methode zelfs uitstekend geschikt is als screeningsmethode (6) ;

- de gegevens over bloeddrukmeting door de praktijkverpleegkundige en de patiënt zelf in het gebouw van de huisarts, zijn interessant. De klinische relevantie ervan in het kader van de Belgische gezondheidszorg is echter eerder beperkt. Bovendien zijn deze methoden onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd.

Besluit

Deze studie ondersteunt de recente richtlijnen (7-9) ,die aanbevelen dat de huisarts de diagnose van hypertensie pas stelt na bevestiging door goed uitgevoerde thuismetingen door de patiënt zelf (8) .

1. Bland MJ, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;I:307-10.
2. Ayman AP, Goldshine AD. Blood pressure determinations by patients with essential hypertension. The difference between clinic and home readings before treatment. Am J Med Sci 1940;200:465-74.
3. Fagard R, Staessen J, Thijs L. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure. Hypertension 1977;29:22-9.
4. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure: a population- based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998;16:871-997.
5. De Cort P. ‘Wittejaseffect’ en ‘wittejashypertensie’: prevalentie en determinanten. In: Vergelijkende studie van de bloeddruk, verkregen met verschillende metho den bij personen boven de 60 jaar [Doctoraatsthesis]. Leuven: KUL, 1998.
6. Beltman F, Van Der Meer K, Fennema M. De diagnostiek van wittejashypertensie door middel van thuisbloeddrukmeting. Huisarts Wet 2000;43:155-8.
7. Stergiou GS, Skleva II, Zourbaki AS, et al. Which is the best strategy to diagnose hypertension: based on home, ambulatory or clinic blood pressure measurements. Am J Hypertens 1998;11:65A.
8. De Cort P, Philips H, Goovaerts F, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Hypertensie. Huisarts Nu 2003;32:387-411.
9. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. On behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003:21:821-48.