"Einde van een antibioticumtijdperk?" was de titel van een duet op het symposium van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van de Universiteit Gent ter gelegenheid van het twintigjarig bestaan. In diezelfde oktoberweek was dit ook de rode draad van de Consensusconferentie Antibiotica voor acute luchtweginfecties in Brussel, ingericht door het RIZIV 1,2 .

LUDO VERBIST (KU Leuven) en MARC DE MEYERE (Huisartsgeneeskunde U Gent) hadden een prangende boodschap.

Sinds de introductie van penicilline werden antibiotica massaal voorgeschreven. In de opleiding leerde men dat virale infecties geen antibiotica behoefden, maar dat alle bacteriële infecties krachtdadig dienden te worden aangepakt: het vijandbeeld werd opgestart. Aangezien in de praktijk virale en bacteriële infecties moeilijk konden worden onderscheiden, werd het zekere voor het onzekere gekozen: tot vandaag worden antibiotica in overvloed voorgeschreven. Men schat dat méér dan 50% van de voorschriften niet verantwoord is 3 .

Er zijn echter drie evoluties die een zware uitdaging betekenen voor de toekomst. De resistentiecijfers lopen het laatste decennium compleet uit de hand. Wat de acute luchtweginfecties betreft, noteren we voor pneumokokken een resistentie van 16% aan penicilline, terwijl dit tien jaar geleden nog lager dan 1% was. Spaanse toestanden komen dichterbij 1 .

In tegenstelling tot wat men ons in de promotiecampagnes laat geloven, zitten er geen echt nieuwe antibiotica in de lift 4 . De snelheid van de resistentietoename laat voorspellen dat men binnen één of twee decennia over geen betrouwbare middelen meer zal beschikken om ernstige bacteriële infecties te bestrijden 5 .

Last but not least zijn er de teleurstellende resultaten van placebogecontroleerde studies.

Als we omzien in verwondering, zou het wel kunnen dat we hier voor één van de grootste medische blunders staan: artsen schreven decennia lang massaal antibiotica voor op basis van effecten op de petriplaat, terwijl er nog geen placebogecontroleerde klinische studies waren verricht. Ondertussen komt nu naar voor dat bij acute rhinosinusitis, bronchitis of acute exacerbatie bij COPD er weinig of geen effect is van antibiotica; bij acute keelpijn een winst van ongeveer één dag bij 20% van de patiënten en bij otitis media acuta één dag winst bij één op zeven kindjes. Enkel voor community acquired pneumonie wordt in principe gestart met antibiotica, alhoewel geen placebogecontroleerde studies voorhanden zijn 6 .

Langzaam vormt zich een totaal nieuwe visie op acute infecties van de luchtwegen. Aangezien we in de meeste gevallen toch niet weten of we met een virale of bacteriële infectie te doen hebben, is deze diagnostische oefening niet zo nuttig. De kernvraag is of antibiotica überhaupt een invloed hebben op de klinische evolutie of de preventie van verwikkelingen of recidieven. Aan de hand van steeds beter onderbouwde placebogecontroleerde studies weten we nu dat de meeste acute respiratoire infecties, ook de bacteriële, zelflimiterende aandoeningen zijn waarvoor in de regel géén antibiotica nodig zijn 6,7 . Verder onderzoek is aan de gang om op te sporen welke risicogroepen bij antibiotica toch baat zouden hebben: dreigende pneumonie is in alle geval een grondige indicatie.

Dit is een totaal nieuwe boodschap, niet alleen voor vele artsen, maar ook voor heel wat docenten en hoogleraren aan de Belgische universiteiten.

In de komende jaren worden een zestal multidisciplinaire guidelines gemaakt over deze acute luchtweginfecties. Huisartsen, NKO-artsen, longartsen en pediaters bundelen hun krachten: een primeur, niet alleen nationaal maar ook internationaal.

Er zal echter meer nodig zijn dan guidelines voor de artsen 8 . Uit recente statistieken blijkt dat smalspectrum penicilline nu bijna niet meer wordt voorgeschreven door Belgische artsen 9 , terwijl het nog heel wat indicaties heeft en bijvoorbeeld in de Scandinavische landen een eerstekeuzeproduct is. Dit is het werk van gekleurde promotiecampagnes die breedspectrum antibiotica aanraden "om geen kiemen te missen": het oude vijandbeeld. Naast het aan banden leggen van de promotiecampagnes, zal de overheid nog andere maatregelen dienen te treffen, zoals het promoten van onafhankelijke informatie onder meer via guidelines en onafhankelijke artsenbezoekers. Daarnaast zullen ook structurele ingrepen noodzakelijk zijn, zoals het niet meer terugbetalen van sommige antibiotica in de eerste lijn.

Eindigend met het goede nieuws: het Comité voor Antibioticabeleid startte in november een sensibilisatiecampagne bij de bevolking, zowel via radio, televisie als schrijvende pers en via folders die bij artsen en apothekers worden verspreid. Het zal jaren vergen om deze nieuwe visie op de beperkte plaats van antibiotica bij acute luchtweginfecties ingang te doen vinden bij patiënten én artsen. Het leidmotief staat al vast: "It’s wise to save the big guns for the time we really need them" 10.

M. De Meyere
hoofdredacteur

1. VERBIST L. Antibiotica : plaats in de bestrijding van infectieziekten. Teksten van deskundigen, deel 1. Consensusvergadering 17 oktober 2000. Brussel, RIZIV.
2. DE MEYERE M. Antibiotica en klinische studies: implementaties van de praktijkvoering. Teksten van deskundigen, deel 1. Consensusvergadering 17 oktober 2000. Brussel, RIZIV.
3. WISE R, HART T, CARS O et al. Antimicrobial resistance is a major threat to public health [editorial]. BMJ 1998;317:609-10.
4. LEVY S. The antibiotic paradox. How miracle drugs are destroying the miracle. New York: Plenum Press, 1992.
5. VERBIST L. Antibioticaresistentie, een uitdaging voor artsen en apothekers. Folia Pharmacotherapeutica 2000;27:73-7.
6. PROJEKT FARMAKA. Doelmatig gebruik van antibiotica bij acute infecties van neus, keel, oren en de onderste luchtweg in de ambulante praktijk. Systematisch onderzoek naar de beschikbare gegevens in de wetenschappelijke literatuur. Consensusvergadering 17 oktober 2000. Brussel, RIZIV.
7. DE MEYERE M, DE SUTTER A. Antibiotica en acute respiratoire infecties in de eerste lijn. Tijdschr Geneesk 2000;56:1166-72.
8. GOOSSENS H. Het antibioticabeleid in België. Teksten van deskundigen, deel 2. Consensusvergadering 17 oktober 2000. Brussel, RIZIV.
9. DE SWAEF A. Gebruik en kosten van antibiotica in België. Teksten van deskundigen, deel 2. Consensusvergadering 17 oktober 2000. Brussel, RIZIV.
10. BERWICK D. The threat of antibiotic resistance grows. Journal Watch 1995;15:6-7.