Diabetes type 2 kan worden behandeld met dieet, sulfamiden, biguaniden of insuline. Het is echter niet duidelijk met welke behandeling de streefwaarden van een nuchtere glycemie van 140 mg/100 ml en een HbA1 c van minder dan 7% het best kunnen worden bereikt.

In een gerandomiseerde gecontroleerde studie die liep van 1977 tot 1991, werden 4.075 patiënten tussen 25 en 65 jaar geïncludeerd en gevolgd gedurende drie, zes en negen jaar in vijftien diabetespoliklinieken in het Verenigd Koninkrijk. De studie was zo opgevat dat na drie maanden vet- en koolhydratenbeperkt dieet de patiënten werden verdeeld in drie groepen. De patiënten uit groep I met een nuchtere glycemie van minder dan 108 mg/100 ml (6 mmol/L) volgden verder dieet en werden bij stijging van de glycemie pas gerandomiseerd. Groep II omvatte de patiënten met een nuchtere glycemie van 108-270 mg/100 ml (6-15 mmol/L). Zij werden aselect verdeeld over vier behandelgroepen: alleen dieet, sulfamiden, metformine of insuline. In groep III werden de patiënten ondergebracht met een nuchtere glycemie van >270 mg/100 ml (>15 mmol/L) of met aanhoudende symptomen van hyperglycemie. Zij werden gerandomiseerd in een sulfamiden- of insulinegroep. De obese patiënten (>120% van het ideaal lichaamsgewicht) werden in de metforminegroep ondergebracht. De uitkomstmaten waren: de nuchtere glycemie, het HbA1c en het percentage patiënten dat drie, zes of negen jaar na het stellen van de diagnose de vooropgestelde streefwaarden bereikte.

Elk geneesmiddel in monotherapie leidde tot een twee- à driemaal hoger percentage patiënten dat de streefdoelen bereikte in vergelijking met dieet alleen. Opvallend was dat in de loop der jaren patiënten in toenemende mate een combinatie van geneesmiddelen nodig hadden (na drie jaar 50%, na negen jaar 75%).

Uit deze studie blijkt duidelijk dat om het streefdoel te bereiken meerdere geneesmiddelen in combinatie moeten worden gebruikt. Dit is niet verwonderlijk omdat bij diabetes type 2 de insulinesecretie progressief afneemt. Opvallend is dat na negen jaar de meerderheid van de patiënten insuline nodig heeft. Dit betekent dat de type 2 diabetespatiënt frequenter en sneller insuline toegediend moet krijgen. Vanaf de diagnose voorspellen een aantal variabelen reeds de nood aan additionele therapie: jonge leeftijd bij diagnose, gestegen triglyceriden en de graad van hyperglycemie.

Er bestaan sterke bewijzen dat een intensieve behandeling van diabetes type 1 en 2 het ontstaan en de progressie van microvasculaire en neurologische complicaties afremt 1. Het is duidelijk dat bij opvolging van de behandeling van diabetes type 2-patiënten het niet gaat om een keuze, maar wel degelijk om een combinatie van verschillende geneesmiddelenklassen.

Het is aan te bevelen om geneesmiddelen sneller aan het dieet toe te voegen, verschillende geneesmiddelenklassen te combineren en insuline frequenter en vroeger toe te dienen om de streefdoelen te blijven bereiken.

Ook de nadelen van de intensieve therapie zijn goed gedocumenteerd: naarmate het HbA1c daalt, stijgt de kans op ernstige hypoglycemie die varieert van 0% 2 tot 1,8% per jaar (0,6% bij obese patiënten behandeld met metformine, 0,7% bij dieetbehandeling, 1% bij behandeling met chloorpropamide, 1,4% met glybenclamide en 1,8% met insuline) 3. De vrees dat sulfamiden het aantal cardiovasculaire problemen zou doen toenemen werd in langdurig prospectief onderzoek niet bevestigd 4. Het is duidelijk dat met de verwachte sterke toename van het aantal diabetespatiënten in de komende decennia, de insulinebehandeling van type 2 diabetespatiënten een taak wordt voor de huisarts.

E. Vermeire

1. HERMAN WH. Glycaemic control in diabetes. Clinical Evidence 1999;issue 2:238-44.
2. OHKUBO Y, KISHIKAWA H, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomised prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17.
3. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS) GROUP. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.
4. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Clinical practice recommendations 2000. Diabetes Care 2000;23: S27-31.