Samenvatting

Achtergrond

De absorptie van vitamine B-12 ter hoogte van het terminale ileum hangt af van de aanwezigheid van de intrinsieke factor die ter hoogte van de maag wordt aangemaakt. Ook via passieve diffusie wordt vitamine B-12 opgenomen en deze absorptie is niet aangetast bij personen met pernicieuze anemie of na een gastroduodenale resectie. Kan deze passieve resorptie van vitamine B-12 (1 tot 2% van de totale absorptie) de symptomen van vitamine B-12-tekort corrigeren? Geldt dit ook in geval van een malabsorptiesyndroom?

Methode

Systematische review

Geraadpleegde bronnen

De auteurs raadpleegden de Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE en LILACS (2004), en consulteerden auteurs van relevante studies, experten en firma’s die vitamine B-12-preparaten produceren.

Geselecteerde studies

Al dan niet gepubliceerde, gerandomiseerde studies die het effect evalueren van orale toediening van vitamine B-12 voor de behandeling van een vitamine B-12-tekort. Studies over cardiovasculaire preventie (lage doses vitamine B-12 en afwezigheid van een vitamine B-12-tekort), primaire foliumzuurdeficiëntie, terminale nierinsufficiëntie of hemodialyse werden uitgesloten.

Van de 57 gevonden RCT’s, beantwoordden er slechts twee (niet-geblindeerde) aan de selectiecriteria.

Bestudeerde populatie

Bij 108 personen met een vitamine B-12-tekort (serumconcentratie <240 pg/ml) werd orale toediening van vitamine B-12 vergeleken met intramusculaire toediening.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de vitamine B-12-concentratie in het serum. De andere uitkomstmaten waren homocysteïnemie, concentraties van methylmalonzuur en hemoglobine, MCV, klinische tekens en symptomen van vitamine B-12-deficiëntie, kosten, aanvaarding door de patiënt en levenskwaliteit van de patiënt.

Resultaten

De gebruikte doses vitamine B-12 waren per os 1 000 tot 2 000 μg en intramusculair 1 000 μg. Wegens de heterogeniteit van beide studies konden de auteurs geen meta-analyse uitvoeren. In de eerste studie met een duur van vier maanden was de vitamine B-12-serumconcentratie na twee maanden significant hoger met orale toediening van 2 000 μg per dag (n=18; 643 ± 328 pg/ml) vergeleken met intramusculaire toediening van 1 000 μg op de dagen 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60 en 90 (n=15; 306 ± 118 pg/ml; p<0,001 voor het verschil). Na vier maanden bleef het verschil significant (p<0,0005). Bij vier patiënten in elke groep verbeterden de neurologische symptomen (paresthesieën, ataxie, geheugenverlies). In de tweede studie kregen patiënten gedurende tien dagen een initiële dosis van 1 000 μg vitamine B-12 per os (n=26) of intramusculair (n=34). In de vier daarop volgende weken werd deze dosis 1 maal per week toegediend en nadien levenslang 1 maal per maand. In beide groepen was de vitamine B-12-serumconcentratie verhoogd en waren de cognitieve functie, de sensorische neuropathie en de vibratiezin verbeterd, zonder statistisch verschil tussen beide groepen.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten, ondanks de beperkte bewijskracht, dat orale toediening van vitamine B-12 (2 000 μg en 1 000 μg per dag, vervolgens wekelijks en daarna maandelijks) op hematologisch en neurologisch gebied even effectief is als intramusculaire toediening.

Financiering

Geen belangenvermenging aangegeven

Belangenvermenging

Eén van de auteurs is ‘consultant’ en aandeelhouder bij een firma die oraal vitamine B-12 commercialiseert.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De auteurs van deze systematische review hanteerden een correcte zoek- en evaluatiestrategie (alle publicaties werden geanalyseerd door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar, extractie van gegevens gebeurde gestandaardiseerd, evaluatie van de methodologische kwaliteit gebeurde volgens Schulz en Jadad en men onderzocht bronnen van vertekening). Het resultaat van hun zoektocht is echter teleurstellend: slechts twee RCT’s met een zeer klein aantal deelnemers en van korte duur. De duur van de studies was zelfs korter  dan de tijd die nodig is om de reserves van vitamine B-12 in het lichaam uit te putten (480 dagen). Volgens de auteurs is dat dus onvoldoende. Daarnaast zijn beide studies open-label (in één studie zelfs zonder beschrijving van de randomisatie) en zonder intention-to-treat analyse. Geen van beide studies vond plaats in de eerste lijn.

Andere studies

Deze systematische review werd eerder door dezelfde auteurs als Cochrane-review gepubliceerd (1). Zij vonden talrijke niet-gerandomiseerde studies die aantonen dat orale toediening van vitamine B-12 effectief is. Het is echter niet duidelijk hoeveel patiënten met malabsorptie en/of een deficiënte voedselinname opgenomen waren, zodat het moeilijk is conclusies te trekken. In een ‘dose-finding’ studie (2) wordt de minimale orale dosis geschat op 500 mg. Bij dementie die gepaard gaat met een verminderde B-12-serumconcentratie, is er onvoldoende evidentie dat vitamine B-12 de cognitieve functies verbetert (3). Het is evenmin bewezen dat vitamine B-12-supplementen een effect hebben op cognitieve stoornissen veroorzaakt door pernicieuze anemie (4).

Voor de praktijk

Hoewel vitamine B-12-tekort frequent voorkomt zijn er zeer weinig studies gevonden over de behandeling ervan. Momenteel is  vitamine B-12 voor orale toediening in België niet beschikbaar. Enkele vitamine B-complex producten bevatten doses van pyridoxine (vitamine B-6) die een perifere polyneuropathie kunnen veroorzaken bij te hoge inname (meer dan 3 g per dag voor vitamine B-6) of bij langdurig verlengd gebruik. Grotere studies zijn nodig om de doeltreffendheid van orale toediening van vitamine B-12 bij symptomatische deficiëntie te evalueren. Op dit gebied kan nog veel bespaard worden op inzet van geld en personen.

Besluit

In deze systematische review van slechts twee studies bij 108 personen met een vitamine B-12-tekort is vitamine B-12 per os even effectief als intramusculaire toediening op hematologische en neurologische uitkomsten. De bewijskracht is echter zeer zwak. Meer onderzoek is nodig om te bepalen welke patiënten (bijvoorbeeld met malabsorptie) baat kunnen hebben bij de orale behandeling.

1. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B-12 versus intramuscular vitamin B-12 for vitamin B-12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 3.
2. Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B-12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med 2005;165:1167-72.
3. Malouf R, Areosa Sastre A. Vitamin B-12 for cognition. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 3.
4. Vitaminen. Farmacotherapeutisch Kompas 2006:1000-12.