Samenvatting

Achtergrond

De diagnose van een ongecompliceerde urineweginfectie gebeurt in de eerste lijn meestal op basis van ‘klassieke’ symptomen gecombineerd met een positief dipstickresultaat voor nitriet en/of leucocytenesterase (1-3). Een negatieve nitriet- én leukocytenesterasetest heeft een hoge voorspellende waarde voor de afwezigheid van een positieve urinecultuur (≥105 kolonievormende eenheden/ ml). Toch hebben sommige vrouwen met een volledig negatief dipstickresultaat typische klachten van een urineweginfectie. Of zij toch baat hebben bij een behandeling met trimethoprim is niet onderzocht.

Bestudeerde populatie

Dertig huisartsen in een netwerk van Nieuw-Zeelandse peilpraktijken rekruteerden vrouwen tussen 16 en 50 jaar die zich aanmeldden met klachten van dysurie en ‘frequency’ (frequent plassen). Exclusiecriteria waren: positief dipstickresultaat voor nitriet of leukocyten, gecompliceerde urineweginfectie, zwangerschap, bewezen en/of behandelde urineweginfectie in de voorbije maand en allergie voor trimethoprim. Uiteindelijk werden 59 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 36 jaar opgenomen in de studie. Ongeveer 90% had ooit een blaasontsteking doorgemaakt. Bij inclusie had 81% last van dysurie, 93% van ‘frequency’, 37% van jeuk, 79% van abdominale pijn, 52% van lagerugpijn en 37% had een koorstig gevoel en rillingen.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie werden de deelneemsters verdeeld in twee behandelgroepen: eenmaal daags 300 mg trimethoprim (n=26) of placebo (n=33) gedurende drie dagen. Het midstream urinestaal (negatief op dipstick) werd opgestuurd voor microscopisch onderzoek en urinekweek. Gedurende zeven dagen hielden alle vrouwen een klachtendagboek bij en op dag 7 werden ze telefonisch gecontacteerd om de aan- of afwezigheid van klachten te controleren.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de afwezigheid van dysurie op dag 3 en dag 7 en de mediane duur tot verdwijnen van dysurie. De secundaire uitkomstmaten waren het verdwijnen van andere symptomen.

Resultaten

Van alle vrouwen met dysurie op dag 1 had 24% in de trimethoprimgroep versus 74% in de placebogroep nog dysurie op dag 3 (p=0,0005 voor het verschil). Dit verschil bleef significant op dag 7; 10% in de behandelgroep versus 41% in de placebogroep (p=0,02 voor het verschil). De mediane duur tot verdwijnen van dysurie bedroeg drie dagen in de trimethoprimgroep versus vijf dagen in de placebogroep (p=0,002): NNT van 4 (95% BI 1,9 tot 14,1). Bij de vrouwen met een koortsig gevoel en rillingen op dag 1 verdween deze klacht na mediaan twee dagen in de trimethoprimgroep versus na zes dagen in de placebogroep (p=0,02). Voor het verdwijnen van andere klachten (‘frequency’, jeuk, abdominale pijn en lagerugpijn) kon men geen significant verschil tussen beide groepen vaststellen. Uiteindelijk bleken vijf vrouwen (drie in de trimethoprimgroep en twee in de placebogroep) een microbiologisch bevestigde urineweginfectie te hebben (≥20 leucocyten/ml en ≥105 cfu/ml). De negatieve voorspellende waarde van een negatief dipstickresultaat was in deze studie dus 92%. Zes vrouwen, drie in elke groep, bleken een ‘low grade’ bacteriurie (wel bacteriën, maar minder dan 105 cfu/ml) te hebben. Dit bleek niet voorspellend te zijn voor een positief behandelresultaat.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat, hoewel een negatief dipstickresultaat voor nitriet en leukocyten een sterke voorspellende waarde had voor een negatieve urinecultuur, de dysurieklachten toch sneller verdwenen na drie dagen behandeling met trimethoprim dan met placebo. Dit ondersteunt een empirische aanpak gericht op de behandeling van klachten. Verder onderzoek is nodig om de klinische predictoren voor respons op antibiotica te bepalen.

Financiering

Health Research Council van Nieuw-Zeeland

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Methodologisch valt er weinig aan te merken op deze studie. Het enige waar men over zou kunnen vallen is de omvang van de onderzochte populatie: het gaat om een relatief kleine groep (n=59), die slechts 20% van het totale aantal patiënten vertegenwoordigt dat in aanmerking kwam voor inclusie. Ofwel vergat de arts ze te benaderen over de studie, ofwel gaf de patiënte geen toestemming voor deelname. Verder kunnen we opmerken dat de auteurs enkel dysurie als primaire uitkomstmaat kozen.

Belang van de studie

De opzet van deze studie is heel interessant, in het bijzonder voor de eerste lijn. De huisarts heeft enkele diagnostische middelen ter beschikking, die kunnen gebruikt worden in het besliskundig diagnostisch proces bij urineweginfecties. Hiervan wordt de dipstickmethode, waarmee de aan- of afwezigheid van nitriet en leukocyten kan worden aangetoond, het meest gebruikt. Door de aanwezigheid van een aantal specifieke symptomen kan de waarschijnlijkheid van een ongecompliceerde urineweginfectie oplopen tot meer dan 80% (4). Bij vrouwen met klassieke symptomen van een ongecompliceerde urineweginfectie zal een positieve LE-test weinig tot niets veranderen aan de klinische impressie (5), maar in verschillende richtlijnen wordt aangenomen dat de afwezigheid van zowel nitriet als leukocyten de aanwezigheid van een urineweginfectie heel onwaarschijnlijk maakt (1,2). Het is een sterk punt van deze placebogecontroleerde RCT dat enkel patiënten met negatieve dipstickresultaten werden geïncludeerd.

De studie bevestigt dat bij vrouwen met dysurie en een negatieve dipstick inderdaad slechts zeer zelden een infectie aanwezig is met meer dan 105 cfu/ml (het klassieke ‘Kass-criterium’, het algemeen aanvaarde criterium voor urineweginfectie). Aangezien we door deze studie weten dat ook dipsticknegatieve patiënten symptoomverlichting kunnen hebben van een behandeling met trimethoprim, rijst de vraag of het wel van belang is of een vrouw dit microbiologische afkappunt haalt. We lijken dus twee opties te hebben: enkel behandelen bij positieve dipstick, waarbij men een aantal vrouwen die baat zouden hebben bij een kuur niet behandelt, ofwel alle vrouwen met klachten behandelen, waarbij men dus ook patiëntes zonder duidelijke bacteriurie behandelt. In het laatste geval dreigt overbehandeling met antibiotica, hetgeen resistentieontwikkeling in de hand zou kunnen werken. Anderzijds vragen patiënten om zo snel mogelijk van hun klachten verlost te zijn. Misschien moeten beide opties besproken worden met de patiënte.

Besluit

Deze studie reikt argumenten aan om bij vrouwen met klinische verdenking op cystitis, maar negatieve dipstickresultaten toch een behandeling met trimethoprim te overwegen (in België alleen magistraal te verkrijgen: trimethoprim 300 mg pro gelula una, één per dag gedurende drie dagen). Dit betekent dat de aanbeveling cystitis (1), die aanraadt bij volledig negatieve dipstick (nog) niet te behandelen, moet worden aangepast. De pro’s en contra’s kunnen met de patiënte worden besproken.

1. Christiaens T, Callewaert L, De Sutter A, Van Royen P. Aanbevelingen voor goede praktijkvoering: Cystitis bij de vrouw. Huisarts Nu 2000;29:282-97.
2. Van Haaren KAM, Visser HS, Van Vliet S, et al. NHG-Standaard Urineweginfecties (tweede herziening). Huisarts Wet 2005;48:341-52.
3. Hummers-Pradier E, Kochen MM. DEGAM-Leitlinie Nr. 1: Brennen beim Wasserlassen. Köln, 1999.
4. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287:2701-10.
5. Sultana RV, Zalstein S, Cameron P, Campbell D. Dipstick urinanalysis and the accuracy of the clinical diagnosis of urinary tract infection. J Emerg Med 2001;20:13-9.