De diabeteszorg verandert, haar inhoud en doelstellingen wijzigen voortdurend. Deze veranderingen steunen op aangroeiend bewijsmateriaal 1. Zo is het beleid bij diabetes type 2 nog steeds niet "zo klaar als een klontje". In 1990 legden de Wereldgezondheidsorganisatie (wgo) en de Internationale Diabetesfederatie te San Vincenzo (Italië) de hoofddoelstellingen vast om de klinische behandeling van diabetespatiënten te verbeteren en hun levenskwaliteit te bevorderen 2. De conferentie van Boedapest in 1992 leidde in tal van landen tot de oprichting van een diabetes task force 3. De doelstellingen waren: het aantal nieuwe blinden en het aantal patiënten met nierfalen verminderen met één derde, het aantal lidmaatamputaties verminderen met de helft, de morbiditeit en de mortaliteit door coronair vaatlijden verminderen en een betere metabole controle nastreven. De wgo stelde duidelijk dat de huisarts in de preventie van deze complicaties een centrale rol moet spelen 2. Hoewel de doelstellingen voldoende duidelijk zijn afgebakend, ontbreekt elke klaarheid over hoe huisartsen en diabetologen deze op de meest efficiënte manier kunnen bereiken.

Het spanningsveld tussen kunnen en willen, tussen doelmatigheid (efficacy) van een interventie en de doeltreffendheid (effectiviteit, haalbaarheid), tussen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en de realiteit van de dagelijkse praktijk wordt bij diabetes steeds groter.

Er verschenen het afgelopen jaar belangrijke onderzoeksrapporten over diabetes type 2 en over hypertensie die alle wijzen in de richting van een nog strikter streven naar lagere nuchtere glycemiewaarden, naar nog lagere bloeddrukwaarden. Olympische minima?

Als we de steeds striktere normen op en rijtje plaatsen, met name een nuchtere glycemie <108 mg/dl en een bloeddruk <150/85 mm Hg 4 — volgens de nieuwste aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie zelfs <130/85 mm Hg 5 — dan kunnen we ons terecht de vraag stellen welke arts dit kan bereiken en welke patiënt dit kan volhouden. Om de morbiditeits- en mortaliteitseindpunten te bereiken moeten deze strikte normen immers van het begin tot het "bittere" einde worden gehaald. Als we dan weten dat om zulke nuchtere glycemiewaarden te bereiken meer mensen ook insuline toegediend moeten krijgen, dat om deze bloeddrukwaarden te bereiken een combinatie van minstens drie bloeddrukverlagende geneesmiddelen nodig zijn, dan kunnen we ons de vraag stellen waar we mee bezig zijn! De recente nhg-standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening) stelt trouwens ook de genoemde strengere normen voor 6. Is dit wel haalbaar? Diabetespatiënten zijn, net als andere patiënten, niet erg trouw aan de hen voorgestelde behandeling, hun therapietrouw wordt geschat op 40 tot 50% 7. Artsen stellen zich tevreden met wat zij denken wat haalbaar is bij een individuele patiënt en zij houden ook niet van de rol van rijkswachter of waakhond, omdat dit de arts-patiëntrelatie zou kunnen schaden. Patiënten zelf echter kennen weinig over diabetes, voelen er weinig van, en voelen zich geneigd zelf de controle over hun lichaam te behouden. Trouwens, zolang wij als artsen meer belang hechten aan geneesmiddelen dan aan bijvoorbeeld een stevige wandeling elke dag, zullen patiënten geneigd blijven om deze controle zelf te behouden, eerder dan deze uit handen te geven aan geneesmiddelen die het in hun lichaam voor hen moeten klaren!

Als we ons focussen op de compliance-mogelijkheden van zowel artsen als patiënten, dan raken we de achillespees van wetenschappelijke monumenten als de "United Kingdom Prospective Diabetes Study" (ukpds). Wat wetenschappelijk kan, komt in conflict met de menselijke beperkingen. De huisarts kan proberen de levenskwaliteit van diabetespatiënten in zijn praktijk te verbeteren, maar dit is alleen mogelijk als arts en patiënt het eens zijn over het te voeren beleid. Die overeenkomst bepaalt welke doelstellingen uiteindelijk kunnen worden bereikt.

Concordance in plaats van compliance. Toch nog een lichtpunt?

E. Vermeire

1. Peterson KA (ed). Type 2 diabetes mellitus: the evidence for current therapy. J Fam Pract 1998;47(Suppl):S1-S64.
2. World Health Organisation – International Diabetes Federation Europe. Diabetes care and research in Europe. The Saint Vincent Declaration. Diabetic Med 1990;7:360.
3. Jacobs N, Vermeire E, Denekens J. Niet-insulinedependente diabetes mellitus. Kritische evaluatie van de nhg-standaard. Huisarts Nu 1997;7:255-261.
4. Ukpds
5. Who and the International Society of Hypertension. Guidelines on the management of Hypertension 1999.
6. Rutten GE, Verhoeven S, Heine RJ, et al. Nhg-Standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:67-84.
7. Vermeire E, Van Royen P, Coenen S, Denekens J. Compliance of type 2 diabetes patients with their therapeutic regimen: Focus group research (ter publicatie aangeboden).