Deze retrospectieve cohortstudie suggereert dat voor de opstart van medicatie bij patiënten met type 2-diabetes, metformine veiliger en voordeliger is dan hypoglykemiërende sulfamiden op het vlak van overleving, ook wanneer de nierfunctie beperkt is tot en met stadium IIIB (eGFR >30 ml/min/1,73m²).

Deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde non-inferioriteitsstudie toont aan dat een behandeling met de gebruikelijke dosis linagliptine (een DPP-4-inhibitor) op vlak van cardiovasculaire veiligheid niet inferieur is aan een hoge dosis glimepiride (een hypoglykemiërend sulfamide) bij patiënten met type 2-diabetes in een relatief vroeg stadium en een verhoogd cardiovasculair risico.

Deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit, maar gebaseerd op studies van geringe tot matige methodologische kwaliteit, laat niet toe om aan te tonen dat insulinesecretagogen werkzaam zijn voor de preventie van type 2-diabetes bij personen met een verhoogd risico van type 2-diabetes.

Deze systematische review en meta-analyse toont aan dat het toevoegen van DPP4-inhibitoren aan een behandeling met glykemiërende sulfamiden bij type 2-diabetespatiënten het risico op hypoglykemie met de helft verhoogt. Hiermee dient rekening gehouden te worden wanneer DPP4-inhibitoren worden toegevoegd aan een behandeling met metformine + hypoglykemiërend sulfamide (9) of aan een behandeling met hypoglykemiërende sulfamiden alleen wanneer metformine niet gebruikt kan worden.

In tegenstelling tot de gunstige besluiten van de auteurs van de beide hier besproken meta-analyses over dapagliflozine, stellen we vast dat deze publicaties voor zorgverleners geen nieuwe, relevante informatie aanbrengen voor de aanpak van type 2-diabetes. Bovendien is er geen balans opgemaakt tussen de risico’s en de baten. We blijven ons dus afvragen of het relevant is om molecules zoals de gliflozinen voor te schrijven.

Deze open-label RCT die exenatide vergelijkt met glimepiride bij type 2-diabetespatiënten met overgewicht en met een Hba1c van gemiddeld 7,5% onder maximale metfominedosis in monotherapie, besluit dat de GLP-1 analoog exenatide beter is in het behouden van een goede glykemiecontrole dan het hypoglykemiërend sulfamide glimepiride. Bovendien zag men met exenatide minder (niet-ernstige) hypoglykemieën en trad er in tegenstelling tot glimeperide gewichtsverlies op. Patiënten die exenatide namen stopten wel vaker de behandeling omwille van gastro-intestinale ongewenste effecten. Over het effect van exenatide op cardiovasculair risico kunnen we uit deze studie niets besluiten.

Deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit maar met sterk heterogene studies kan niet aantonen dat metformine in vergelijking met andere behandelingen de globale en cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten met type 2-diabetes verlaagt.

Uit deze meta-analyse van studies die het effect van een monotherapie met DPP4-inhibitoren versus andere orale antidiabetica op glykemiecontrole onderzochten kunnen we besluiten dat DPP4-inhibitoren op cardiovasculair vlak even veilig zijn als andere orale antidiabetica. Een beschermend effect van DPP4-inhibitoren voor cardiovasculaire gebeurtenissen kon met deze studie niet aangetoond worden.

Bij directe vergelijking van de OAD voor de behandeling van type 2-diabetes bevestigt deze systematische review het primordiale belang van metformine in monotherapie of in associatie op het vlak van werkzaamheid en veiligheid in vergelijking met andere orale antidiabetica.

De verschillende behandelingen die men mogelijk kan toevoegen aan de associatie van metformine en een hypoglykemiërend middel, verschillen onderling niet qua effect op HbA1c; men dient iedere behandelingsoptie per patiënt af te wegen en rekening te houden met de mogelijke ongewenste effecten.

De resultaten van dit observationeel onderzoek van zeer goede methodologische kwaliteit tonen aan dat, na correctie van de gegevens, het cardiovasculaire risico en/of de cardiovasculaire sterfte niet toeneemt met de combinatie van metformine en een hypoglykemiërend sulfamide in vergelijking met een andere diabetesbehandeling.

Tien jaar na het stopzetten van de UKPDS-studie, die het belang onderzocht van een intensieve behandeling van type 2-diabetes (streefwaarde van nuchtere glykemie <110 mg/dl) versus een conventionele behandeling, toont deze observationele studie een blijvend gunstig effect aan op het aantal microvasculaire gebeurtenissen en een gunstig effect op lange termijn (tien jaar na het beëindigen van de RCT) op de incidentie van myocardinfarct en totale mortaliteit.

Deze studie bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde type 2-diabetes toont aan dat glykemiecontrole vlugger bereikt wordt met een insulinebehandeling (zowel met subcutane insulinepomp als met meerdere inspuitingen per dag) dan met orale antidiabetica. Significant meer patiënten die onmiddellijk met insuline behandeld worden, vertonen na één jaar een optimale glykemiecontrole zonder medicatie. Omwille van de intensiteit van de behandeling en het beperkte tijdsinterval, zowel van de behandeling (maximaal 24 dagen) als van de opvolging (1 jaar), kunnen we momenteel geen conclusies trekken voor de praktijk.

Deze studie toont het nut aan van een intensieve behandeling van type 2-diabetes met een gliclazide met vertraagde vrijstelling, gecombineerd met andere antidiabetica, gericht op een streef HbA1c = 6,5%, in de preventie van nefropathie. Er is geen bewijs van winst op het vlak van macrovasculaire gebeurtenissen. Een andere studie met gelijkaardig protocol werd vroegtijdig stopgezet omwille van het toegenomen risico van overlijden met een intensieve behandeling. Voor patiënten met type 2-diabetes blijven de aanbevelingen dus ongewijzigd: rookstop, aangepaste voeding en fysieke inspanningen, controle van de bloeddruk, plaatjesremmers en statines indien geïndiceerd, en glykemiecontrole gericht op HbA1c< 7%.

Deze studie toont aan dat het toevoegen van insulineanalogen aan metformine en hypoglykemiërende sulfamiden bij onvoldoende diabetesregeling een significante daling van HbA1c veroorzaakt. Slechts een minderheid van de patiënten bereikt echter na één jaar de streefwaarde voor HbA1c (= 6,5%). Bifasische of postprandiale insulineanalogen doen het HbA1c statistisch significant meer dalen dan basale insulineanalogen, maar veroorzaken ook meer hypoglykemieën en gewichtstoename; de klinische relevantie van deze resultaten blijft dus ter discussie. Deze studie verandert niets aan de huidige richtlijnen die bij onvoldoende glykemiecontrole met orale antidiabetica NPH-insuline vóór het slapengaan aanbevelen.

Deze studie toont aan dat de oudere OAD (metformine en tweede generatie hypoglykemiërende sulfamiden) even of zelfs meer effectief zijn op het vlak van glykemiecontrole en van andere intermediaire uitkomsten dan de nieuwere en duurdere OAD (thiazolidinediones, gliniden en acarbose). Metformine is het enige OAD met een bewezen voordeel op macrovasculair gebied.

Deze systematische review, die slechts zeer gedeeltelijke meta-analyses van hoofdzakelijk observationele studies mogelijk maakt, toont aan dat voor diabetespatiënten met hartfalen metformine het enige antidiabeticum is zonder nadelig effect. Op basis van de huidige literatuurgegevens kunnen we onvoldoende bepalen wat bij deze patiënten de beste aanpak is om glykemiecontrole te bekomen. We weten wel dat rosiglitazon het risico van hospitalisatie omwille van hartfalen verhoogt, maar geen invloed heeft op de globale mortaliteit.

Deze studie toont dat toevoeging van rosiglitazon aan glipizide bij type 2-diabetici ouder dan 60 jaar de metabole controle significant verbetert en de ziekteprogressie vertraagt. Er zijn echter belangrijke methodologische beperkingen en de resultaten kunnen niet veralgemeend worden naar patiënten in de huisartspraktijk. De positie van rosiglitazon in het therapeutische beleid van de huisarts blijft daarom onvoldoende onderbouwd. Er is nog niet onderzocht of er een verschil is in optreden van complicaties en in kosteneffectiviteit tussen rosiglitazon en overschakelen. Alleen bij personen die metformine en sulfonylurea niet verdragen, kan overschakelen op rosiglitazon overwogen worden.

Om de kans op microvasculaire complicaties te verminderen is het aan te bevelen om diabetes type 2-patiënten intensief te behandelen met sulfamiden of insuline. Een gunstig effect van intensieve behandeling op de mortaliteit is in deze studie echter niet aangetoond.