Zoek
Schrijf u in op de Alert Newsletter
Minerva promoot als tijdschrift voor Evidence-Based Medicine de verspreiding van onafhankelijke, wetenschappelijke informatie en brengt een kritische duiding van relevante publicaties uit de internationale literatuur.
Inhoud september 2023
Tromboprofylaxe na majeure traumata: is aspirine een alternatief voor heparines met laag moleculair gewicht?
Pagina 158 - pagina 160
Sculier J.P.
De auteurs van deze open label RCT besluiten dat tromboprofylaxe met aspirine niet inferieur is aan heparine met laag moleculair gewicht voor de preventie van fatale gebeurtenissen bij patiënten met een orthopedisch trauma. Tromboprofylaxe met aspirine is bovendien geassocieerd met minder voorkomen van diepe veneuze trombose, longembolie en overlijden door alle oorzaken na 90 dagen. Ondanks enkele methodologische tekortkomingen van deze studie zijn de resultaten klinisch relevent en pleiten ze voor het gebruik van aspirine bij orthopedische traumata wegens de lagere kostprijs en de minder omslachtige toediening in vergelijking met injecties met heparines met laag moleculair gewicht. Het behandelschema (duur van de profylaxe, voorafgaande injectie van één of twee doses heparine met laag moleculair gewicht) moet echter nog bepaald worden.
Heeft regelmatige lichaamsbeweging een gunstig effect op ADHD bij kinderen en adolescenten?
Pagina 161 - pagina 164
Blause S., Léonard F., Durieux N.
Deze systematische review met meta-analyses suggereert ondanks talrijke methodologische beperkingen dat een interventie gebaseerd op regelmatige lichaamsbeweging voordelig zou kunnen zijn bij patiënten met ADHD dankzij een vermindering van de belangrijkste symptomen en een verbetering van de executieve functies.
Hebben informatie- en communicatietechnologieën een doeltreffend effect op de psychologische en gedragssymptomen bij dementerende personen?
Pagina 165 - pagina 167
Levaux E.
Deze systematische review en meta-analyse met sterk heterogene resultaten wijst erop dat niet-farmacologische interventies met gebruik van informatie- en communicatietechnologie een gunstig effect zouden kunnen hebben op sommige symptomen van dementie (depressie, agitatie, algemene symptomen), en dit vooral bij jongere personen met dementie. In dit onderzoeksdomein met weinig gestandaardiseerde interventies die sterk afhangen van de context, zijn degelijke en voldoende grootschalige klinische studies meer dan ooit broodnodig.
De behandeling van een asymptomatische infectie met Helicobacter pylori biedt een matige bescherming tegen het risico van gastro-duodenale bloedingen bij oudere patiënten die een lage doses aspirine innemen
Pagina 168 - pagina 171
Sculier J.P.
Volgens de auteurs van deze studie beschermt eradicatie van Helicobacter pylori in de eerste lijn niet geselecteerde patiënten van 60 jaar of ouder die hoogstens 325 mg aspirine per dag innemen tegen bloedende maagulcera als gevolg van aspirine. Er is een significante daling van het risico van hospitalisatie wegens ulceratieve bloedingen. Deze winst blijft op lange termijn echter niet behouden. Het voordeel werd waargenomen in een populatie met een laag risico (<2% van de patiënten met ulceratieve antecedenten): er moeten 238 patiënten met een positieve test voor Helicobacter pylori behandeld worden om één hospitalisatie wegens bloeding door peptisch ulcus te vermijden.
Semaglutide eenmaal per week effectief bij obese adolescenten?
Pagina 172 - pagina 174
Vanhaeverbeek M.
Deze RCT van uitstekende methodologische kwaliteit toonde een significant gewichtsverlies bij de meeste obese adolescenten van een kleine groep die behandeld werd met semaglutide en gelijktijdige leefstijlaanpassingen, in vergelijking met een placebogroep met alleen leefstijlaanpassingen. Omdat er momenteel te veel onzekerheid is over de vraag of het effect na één jaar aanhoudt, de grote variabiliteit in de individuele respons en het ontbreken van een duidelijk evalueerbare risico-batenverhouding, moet het gebruik van semaglutide bij adolescenten worden voorbehouden aan patiënten die worden behandeld door gestructureerde en ervaren multidisciplinaire groepen. Daarenboven moeten deze patiënten worden geïncludeerd in goed uitgevoerde studies die zijn goedgekeurd door ethische commissies of minstens geregistreerd zijn.
Welke maatregelen zijn het meest doeltreffend om de frequentie en/of de kwaliteit van sociale contacten te verhogen?
15 09 2023
Joly L.
Deze studie van goede methodologische kwaliteit, maar gebaseerd op heterogene studies, werpt een licht op de keuze van bruikbare strategieën om de frequentie en/of de kwaliteit van sociale contacten te verbeteren. Een verhoogde toegang tot een sociaal netwerk kan helpen om de frequentie van de contacten te verhogen, terwijl psychologische interventies de kwaliteit ervan kunnen verbeteren.
Werkzaamheid van pijnbehandelingen bij fasciitis plantaris
15 09 2023
Feron J-M.
Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont een lage tot matige werkzaamheid aan op vlak van pijnbestrijding op korte termijn (1-6 weken) van een reeks uiteenlopende interventies bij volwassen patiënten met fasciitis plantaris; op matige en lange termijn (7 tot >12 weken) blijkt alleen extracorporale schokgolftherapie werkzaam te zijn tegen pijn.
Wat is het nut van fysieke interventies om de verspreiding van acute respiratoire virale infecties te voorkomen?
15 09 2023
Sculier J.P.
Volgens de auteurs kunnen er – door het grote risico van bias in de geselecteerde gerandomiseerde studies, de variatie in uitkomstmaten en de relatief lage therapietrouw – geen harde conclusies worden getrokken en kunnen de resultaten niet worden gegeneraliseerd naar de covid-19-pandemie. Er is onzekerheid over de effecten van gezichtsmaskers. De lage tot matige zekerheid van het bewijs betekent dat het vertrouwen in de schatting van het effect beperkt is en dat het werkelijke effect kan afwijken van de waargenomen schatting. De gepoolde resultaten van de gerandomiseerde studies toonden geen duidelijke vermindering van virale luchtinfecties door het gebruik van chirurgische maskers tijdens de seizoensgriep. Er waren geen duidelijke verschillen in het verminderen van virale luchtweginfecties tussen een chirurgisch versus een ademhalings- (of FFP2-) masker dat door zorgverleners gedragen werd tijdens routinezorg. Handhygiëne vermindert waarschijnlijk in lichte mate luchtwegaandoeningen. De schadelijke effecten van fysieke interventies zijn onvoldoende onderzocht. In de praktijk levert de update van de Cochrane review met uitsluitend RCT's over fysieke interventies om de verspreiding van respiratoire virussen te stoppten of te verminderen dus geen nieuw bewijs op.
Vergelijkbare overleving op lange termijn van actieve opvolging, chirurgie of radiotherapie bij patiënten met gelokaliseerde laag-risicoprostaatkanker bevestigd
15 09 2023
Sculier J.P.
De auteurs besluiten dat na 15 jaar follow-up de prostaatkankerspecifieke mortaliteit, ongeacht de gekozen behandeling, laag is. Bij de keuze van de behandeling voor gelokaliseerde prostaatkanker moet men dus de voor- en nadelen van de behandelopties tegen elkaar afwegen. In het geval van gelokaliseerde prostaatkanker met een laag risico (en dus een geringe mortaliteit) moet men samen met de patiënt een keuze maken tussen 3 mogelijkheden: actieve opvolging, radicale prostatectomie of curatieve radiotherapie van de prostaat.
Vergelijking van antwoorden tussen artsen en artificiële intelligentie op medische vragen op een openbaar gezondheidsforum (ChatGPT-3.5)
15 09 2023
Saubry MI.
Deze observationele studie vergeleek de antwoorden van artificiële intelligentie (ChatGPT-3.5) met de antwoorden van artsen op vragen gesteld op een openbaar forum. Door een aantal methodologische tekortkomingen kunnen we hieruit onmogelijk voldoende betrouwbare besluiten trekken. Deze studie heeft echter wel als meerwaarde dat ze het potentiële gebruik van artificiële intelligentie belicht als hulpmiddel voor de medische praktijk. Verdere studies zijn nog steeds nodig om het kader en de beperkingen te preciseren. Bovendien is het evenzeer noodzakelijk om stil te staan bij de ethische en deontologische implicaties met betrekking tot het gebruik van AI in een gezondheidszorgcontext
Tromboprofylaxe na majeure traumata: is aspirine een alternatief voor heparines met laag moleculair gewicht?
Achtergrond
Tromboprofylaxe in de postoperatieve periode na plaatsing van een totale heup- of knieprothese is heden de standaardpraktijk geworden. Heparines met laag moleculair gewicht (HLMW) worden momenteel als eerste keuze ingezet voor de preventieve behandeling van diepe veneuze trombose (DVT), althans in Europa. Minerva analyseerde in 2021 een systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit over de potentiële waarde van aspirine als tromboprofylaxe voor deze indicatie (1,2). Gezien de goede tolerantie en lage kostprijs was het nuttig om deze winst in verdere studies te bevestigen, zeker ten opzichte van orale anticoagulantia en heparines met laag moleculair gewicht. Ook fracturen vormen een mogelijke indicatie voor gebruik van aspirine. Heparines met laag moleculair gewicht worden aanbevolen als tromboprofylaxe bij patiënten met fracturen, maar studies over hun effectiviteit ten opzichte van aspirine ontbreken. Onlangs verscheen een gerandomiseerde studie over dit onderwerp, de ‘Prevention of Clot in Orthopaedic Trauma (PREVENT CLOT)’, uitgevoerd door het ‘Major Extremity Trauma Research Consortium’ (METRC), een Amerikaans-Canadese organisatie (3).
Samenvatting
Bestudeerde populatie
- inclusiecriteria: ≥18 jaar, chirurgisch behandelde fractuur van bovenste (van schouder tot pols) of onderste (van heup tot middenvoet) lidmaat; al dan niet chirurgisch behandelde fractuur van bekken of heupkom
- exclusiecriteria: zich >48 uur na oplopen van het letsel aanmelden in het ziekenhuis; ≥3 doses tromboprofylaxe gekregen voor deelname aan de studie; voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie (VTE) in de afgelopen 6 maanden, onder anticoagulatietherapie, chronische coagulatiestoornissen
- uiteindelijke inclusie van 12 211 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 44,6 (SD 17,8) jaar; 62,3% mannen; 0,7% met een voorgeschiedenis van VTE; 2,5% met een voorgeschiedenis van kanker.
Studieopzet
Gerandomiseerde, open-label, multicenter, fase III-studie met een non-inferioriteitsopzet, bestaande uit 2 armen:
-
- HLMW: enoxaparine SC 30 mg 2x/dag (n=6 110)
- aspirine: 81 mg p.o. 2x/dag (n=6 101)
- duur van de behandeling: tot ontslag uit het ziekenhuis, of langer, afhankelijk van de lokale praktijk.
Uitkomstmaten
- primaire uitkomstmaat: overlijden door gelijk welke oorzaak na 90 dagen
- secundaire uitkomstmaten (binnen de eerste 90 dagen):
- specifieke oorzaken van overlijden
- optreden van niet-fatale longembolie
- optreden van diepe veneuze trombose (DVT)
- secundaire veiligheidsuitkomsten waaronder bloedingen, wondcomplicaties en infecties van de operatieplaats.
Resultaten
- primaire uitkomstmaat: 47 patiënten (0,78%) overleden in de aspirinegroep versus 45 patiënten (0,73%) in de groep met HLMW; of een verschil van 0,05 procentpunt met 96,2% BI van -0,27 tot 0,38; p<0,001 voor een non-inferioriteitsmarge van 0,75 procentpunt
- secundaire uitkomstmaten:
- overlijden door longembolie: geen verschil tussen de groepen
- DVT: 2,51% in de aspirinegroep versus 1,71% in de groep met HLMW; of een verschil van 0,80 procentpunt met 95% BI van 0,28 tot 1,31
- longembolie: 1,49% in elke groep
- ongewenste gebeurtenissen inclusief bloedingen: geen significant verschil, met 13,7% bloedingen in de aspirinegroep en 14,3% in de groep met HLMW.
Besluit van de auteurs
De auteurs besluiten dat bij patiënten met operatief behandelde fracturen van de ledematen of fracturen van het bekken of de heupkom, tromboprofylaxe met aspirine niet inferieur is aan tromboprofylaxe met HLMW om overlijden te voorkomen en geassocieerd is met een lage incidentie van DVT en longembolie, alsook een lage mortaliteit binnen 90 dagen.
Financiering van de studie
Vertegenwoordigers van de industrie en privéverzekeraars maakten deel uit van het ‘Patient-Centered Outcomes Research Institute’-consortium.
Belangenconflicten van de auteurs
Enkele auteurs vermelden belangenvermenging met de industrie, evenwel zonder duidelijk rechtstreeks verband met het onderwerp van de studie.
Bespreking
Beoordeling van de methodologie
De hier besproken studie is een gerandomiseerde, open-label, fase III-studie met een non-inferioriteitsopzet. Men beschouwde a priori aspirine inferieur aan heparine met laag moleculair gewicht voor de preventie van veneuze trombo-embolie na een trauma. Het secundaire voordeel, waarschijnlijk van economische aard en het feit dat aspirine makkelijk kan voorgeschreven worden, wordt niet expliciet beschreven in het artikel. Het resultaat van de per-protocol-analyse – het protocol werd gevolgd door 94,7% van de patiënten in de aspirinegroep en 96,9% in de groep met HLMW – is consistent met het resultaat van de intention-to-treat-analyse voor de primaire uitkomstmaat. Deze vaststelling ‘valideert’ op een pragmatische manier de resultaten.
De grote studiepopulatie – 12 211 patiënten – laat toe om niet alleen de primaire uitkomstmaat, maar ook de secundaire uitkomstmaten met een voldoende power te analyseren. Wegens rekruteringsproblemen stonden de auteurs toe dat patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname maximaal twee doses heparine met laag moleculair gewicht als standaardzorg hadden gekregen voor ze hun informed consent gaven. We moeten opmerken dat er een wijziging van het protocol gebeurde: de primaire uitkomstmaat ‘overlijden door longembolie’ werd aangepast naar ‘overlijden door gelijk welke oorzaak’. Deze wijziging werd doorgevoerd na start van de rekrutering en na publicatie van het protocol, zonder dat de resultaten van de lopende studie bekend waren.
Door de open niet-geblindeerde opzet is er een risico van bias in verband met de vermoedelijke diagnose en opvolging. Omdat men ‘overlijden door gelijk welke oorzaak’ als primaire uitkomstmaat nam, heeft deze bias geen invloed op de analyse van de primaire uitkomstmaat. Dat had wel het geval geweest met de aanvankelijk gekozen uitkomstmaat ‘overlijden door longembolie’.
Interpretatie van de resultaten
Een mogelijke bias in verband met de praktische uitvoering van het onderzoek zou een impact kunnen hebben op de generaliseerbaarheid van de resultaten. De meeste patiënten (68%) kregen voor randomisatie één of twee doses heparine met laag moleculair gewicht toegediend. Slechts een derde kreeg geen antistolling voor randomisatie. Op dat vlak was er geen verschil tussen de twee studiearmen. De duur van de tromboprofylaxe werd ingesteld door de lokale onderzoeker en was ook vergelijkbaar tussen de twee studiearmen. Dat betekent dat aspirine in deze studie in realiteit gestart werd na één of twee doses anticoagulantia met een variabele duur. Dat laat niet toe om aan de practicus een duidelijk schema te geven voor het toedienen van de preventieve behandeling. Slechts één andere studie onderzocht het effect van aspirine na traumata. Het gaat om een kleine Franse studie met 329 patiënten (4). Deze studie met een superioriteitsopzet koos als primaire uitkomstmaat een samengesteld eindpunt van bloedingscomplicaties, diepe infecties van de operatieplaats, diepe veneuze trombose, longembolie en overlijden binnen 90 dagen na het letsel. Het verschil tussen de twee armen was statistisch niet significant: 59,9% en 59,4% van de patiënten in respectievelijk de aspirine- en de HLMW-arm was gebeurtenisvrij binnen de eerste 90 dagen.
Wat zeggen de richtlijnen voor de klinische praktijk?
De richtlijn van het American College of Chest Physicians uit 2012 stelt tromboprofylaxe met heparines met laag moleculair gewicht of aspirine voor bij heupfracturen (5). De richtlijn van de European Society of Anaesthesiology uit 2018 stelt aspirine voor als optie voor dezelfde indicatie (6).
Besluit van Minerva
De auteurs van deze open label RCT besluiten dat tromboprofylaxe met aspirine niet inferieur is aan heparine met laag moleculair gewicht voor de preventie van fatale gebeurtenissen bij patiënten met een orthopedisch trauma. Tromboprofylaxe met aspirine is bovendien geassocieerd met minder voorkomen van diepe veneuze trombose, longembolie en overlijden door alle oorzaken na 90 dagen. Ondanks enkele methodologische tekortkomingen van deze studie zijn de resultaten klinisch relevent en pleiten ze voor het gebruik van aspirine bij orthopedische traumata wegens de lagere kostprijs en de minder omslachtige toediening in vergelijking met injecties met heparines met laag moleculair gewicht. Het behandelschema (duur van de profylaxe, voorafgaande injectie van één of twee doses heparine met laag moleculair gewicht) moet echter nog bepaald worden.
- Sculier JP. Aspirine, een steeds betrouwbaarder alternatief voor anticoagulantia voor tromboprofylaxe na plaatsing van een totale heup- of knieprothese. Minerva 2021;20(3):28‑32.
- Matharu GS, Kunutsor SK, Judge A, et al. Clinical effectiveness and safety of aspirin for venous thromboembolism prophylaxis after total hip and knee replacement: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Intern Med 2020;180:376-84. DOI: 10.1001/jamainternmed.2019.6108
- Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC). Aspirin or low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis after a fracture. N Engl J Med 2023;388:203‑13. DOI: 10.1056/NEJMoa2205973
- Haac BE, O’Hara NN, Manson TT, et al. Aspirin versus low-molecular-weight heparin for venous thromboembolism prophylaxis in orthopaedic trauma patients: a patient-centered randomized controlled trial. PLoS One 2020;15:e0235628. DOI: 10.1371/journal.pone.0235628
- Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients. Chest 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S. DOI: 10.1378/chest.11-2404
- Afshari A, Ageno W, Ahmed A, D, et al. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: executive summary. Eur J Anaesthesiol 2018;35:77‑83. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000729