Analyse
Hypertension non compliquée : les thiazides à faible dose restent un premier choix
27 05 2010
Professions de santé
Une précédente synthèse de la littérature concernant le meilleur traitement de première intention chez des patients présentant une hypertension non compliquée nous avait amenés à conclure que les thiazides et les bêta-bloquants pouvaient être considérés comme des premiers choix (1). Ce premier choix pour les thiazides a été confirmé par la méta-analyse en réseau de Psaty (2) dans laquelle l’étude ALLHAT (3) pesait le plus sur les résultats. Le choix des bêta-bloquants en première intention chez les personnes âgées de plus de 60 ans a été mis en question dans d’autres études (4).
Récemment est parue une nouvelle méta-analyse (5) d’excellente qualité avec des critères d’inclusion stricts (groupe contrôle uniquement avec placebo ou absence de traitement, durée de traitement de minimum 1 an, mention correcte des critères forts, description claire de la population d’étude, analyse en intention de traiter). Le recours à de tels critères d’inclusion sévères conduit à jeter par-dessus bord des études renommées, telle ALLHAT. L’analyse des données de 58 040 patients (âge moyen de 62 ans) inclus dans 24 études montre que les thiazides à faible dose (<50 mg/j de chlortalidone ou <5 mg/j d’indapamide) réduisent la mortalité, le nombre d’événements cardiovasculaires, d’AVC et de pathologies coronariennes (voir tableau). Les résultats les plus favorables sont obtenus en prévention primaire en cas d’hypertension modérée à sévère (PA ≥160/100 mmHg ; NST de 20 sur 5 ans). Ces résultats concordent avec ceux d’une précédente synthèse de Wright (6) et de la méta-analyse de Law (7). Malgré une réduction des chiffres tensionnels plus forte avec les IEC, les résultats cliniques sont les mêmes que sous diurétiques à faible dose. Sous bêta-bloquant ou antagoniste calcique, aucune diminution significative de la mortalité ou des pathologies coronariennes n’est montrée (voir tableau).
Conclusion
Le « vieil » adage selon lequel le médecin traitant ne peut refuser un thiazide à faible dose à son patient hypertendu reste basé sur des preuves du plus haut niveau et reste donc particulièrement « moderne ». C’est d’ailleurs le choix proposé dans le récent guide de pratique belge remis à jour (8).
Tableau. Réduction de mortalité, d’affections coronariennes, d’AVC et d’événements cardiovasculaires avec les thiazides, les thiazides à faible dose, les IEC, les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques versus placebo ou absence de traitement, en Risque Relatif avec Intervalle de confiance à 95% chez des patients avec hypertension artérielle non compliquée.
Mortalité |
Affections coronariennes |
AVC |
Evénements cardiovasculaires |
|
Thiazides |
0,89 (0,83-0,96) |
NS |
0,63 (0,57-0,71) |
0,70 (0,66-0,76) |
Thiazides à faible dose |
0,89 (0,82-0,97) |
0,72 (0,61-0,84) |
0,68 (0,60-0,77) |
0,70 (0,64-0,76) |
IEC |
0,83 (0,72-0,95) |
0,81 (0,70-0,94) |
0,65 (0,52-0,82) |
0,76 (0,67-0,85) |
Bêta-bloquants |
NS |
NS |
0,83 (0,72-0,97) |
0,89 (0,81-0,98) |
Antagonistes calciques |
NS |
NS |
0,58 (0,41-0,84) |
0,71 (0,57-0,87) |
NS = non significatif
Références
- De Cort P. Het effect van antihypertensiva: een overzicht. Minerva 2001;30(7):324-7.
- De Cort P. Les diurétiques restent le premier choix pour traiter l'hypertension artérielle non compliquée. MinervaF 2004;3(3):47-9.
- De Cort P. L'étude ALLHAT : les diurétiques en premier choix pour traiter l'hypertension artérielle. MinervaF 2003;2(5):73-6.
- De Cort P. ß-bloquants chez les hypertendus âgés de plus ou de moins de 60 ans. MinervaF 2007;6(4):50-2.
- Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009, issue 3.
- De Cort P. Laaggedoseerde thiaziden: eerste keus bij systolische hypertensie. Minerva 2000;29(7):329-30.
- De Cort P. Efficacité de faibles doses d'antihypertenseurs et de leurs associations. MinervaF 2005;4(5):70-2.
- De Cort P, Christiaens T, Philips H, et al. Hypertensie (herziening). Huisarts Nu 2009;38:340-61.
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