L’effet du contrôle glycémique intensif des patients présentant un diabète de type 2 sur des critères de jugement forts, tels que les événements macrovasculaires et la mortalité, reste controversé. La plupart des études (UKPDS 33 (1,2), ADVANCE (3,4), VADT (5,6)) n’ont montré aucun effet, tandis que certaines mentionnent même une augmentation de la mortalité dans le groupe traité de manière intensive (ACCORD (7,8)). Cependant les études de suivi des études UKPDS (9,10) et ACCORD (11) ont montré que le contrôle glycémique intensif initial avait tout de même  un effet favorable sur les événements macrovasculaires à long terme.

L’étude VADT (Veterans Affairs Diabetes Trials) originale (5,6) avait randomisé 1791 patients atteints de diabète de type 2, âgés en moyenne de 60,4 ans, dont 97% d’hommes, avec un BMI moyen de 31,3 kg/m² et une HbA1c moyenne de 9,4% (ET de 2). Les patients du groupe traitement intensif avaient débuté avec la dose maximale d’antidiabétiques oraux, et ceux du groupe témoin, avec la moitié de la dose maximale. Avant chaque modification du traitement oral, de l’insuline avait été ajoutée si l’HbA1c était supérieure à 6% dans le groupe traitement intensif et supérieure à 9% dans le groupe témoin. Pour ce qui est du traitement de l’hypertension artérielle et des troubles lipidiques, la prise en charge était identique pour les 2 groupes. En outre, tous les patients avaient reçu les mêmes conseils en matière d’hygiène de vie. Après 5,6 ans en moyenne, l’HbA1c médiane était abaissée à 8,4% dans le groupe témoin versus 6,9% dans le groupe intervention. Aucune différence n’avait été observée quant au nombre d’événements cardiovasculaires ni quant à la mortalité totale.

Au terme de l’étude clinique randomisée initiale, les patients ont encore été suivis pendant 9,8 ans en moyenne à l’aide de banques de données centrales pour identifier les procédures, les hospitalisations et les cas de décès (12). Les données de suivi ont été obtenues pour 92,4% des participants. La différence du taux d’HbA1c entre le groupe initialement traité intensivement et le groupe témoin a diminué, passant de 1,5% en moyenne durant la RCT, à 0,2 - 0,3% trois ans après la fin de l’intervention. Il n’empêche qu’après un suivi médian de 9,8 ans, le risque de présenter le critère de jugement primaire (délai de survenue du premier événement cardiovasculaire (crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque congestive nouvelle ou s’aggravant, amputation suite à une gangrène ischémique, mortalité cardiovasculaire)) était significativement plus faible dans le groupe intervention que dans le groupe témoin (HR de 0,83 avec IC à 95% de 0,70 à 0,99 ; p = 0,04). Ceci correspond à une réduction absolue de 8,6 événements cardiovasculaires majeurs pour 1000 années-patient, ou de 1 événement pour 116 années-patient. Aucune différence significative n’a été constatée quant à la mortalité cardiovasculaire ni quant à la mortalité totale.

Conclusion

Après les études UKPDS et ACCORD, il s’agit de la troisième étude qui montre que suite à un contrôle glycémique intensif initial chez les patients présentant un diabète de type 2 suivi de 10 années de traitement habituel, une diminution des événements cardiovasculaires à long terme est observée, sans différence sur la mortalité totale ou cardiovasculaire. Ce résultat renforce la recommandation d’un contrôle intensif initial du taux d’HbA1c, pourvu que le risque d’hypoglycémie reste sous contrôle.

Références

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