Contexte

Les troubles du spectre de la schizophrénie sont des affections très handicapantes (1). Le rétablissement fonctionnel après un traitement demeure relativement peu fréquent (2), et la probabilité de décès prématuré est nettement plus grande (3). Les patients décèdent en moyenne 15 à 20 ans plus tôt que la population moyenne, et l’on observe même une nette tendance à l’augmentation de ce chiffre (3). Les patients réagissent généralement mieux au traitement pendant la phase précoce des troubles du spectre de la schizophrénie (4). Pour cette raison, l’intérêt envers les programmes d’interventions précoces chez les personnes atteintes de psychose précoce s’est fortement accru ces dernières années. Ces programmes consistent en interventions thérapeutiques multimodales avec des composantes tant psychopharmacologiques que psychologiques et sociales, menées par une équipe thérapeutique multidisciplinaire. L’objectif est la diminution des symptômes à un stade précoce et l’amélioration des capacités fonctionnelles de manière à réduire la charge de la maladie à long terme (5). Une synthèse méthodique avec méta-analyses de seulement quatre études randomisées contrôlées a déjà pu montrer une supériorité des interventions précoces par rapport à la prise en charge habituelle (6).

Résumé

Méthodologie

Synthèse méthodique avec méta-analyses

Sources consultées

• PubMed, PsycINFO, EMBASE, ClinicalTrials.gov jusqu’au 6 juin 2017
• les références des articles et des revues sur le sujet trouvés dans la littérature
• pas de restriction quant à la langue de publication.

Études sélectionnées

• inclusion de 10 études randomisées contrôlées qui comparaient, d’une part, un programme d’intervention multimodal précoce réalisé par une équipe, consistant en un traitement psychopharmacologique (avec examen des médicaments et surveillance) et psychoéducation familiale et conseils, à quoi s’ajoutaient une thérapie comportementale cognitive (N = 7), une thérapie familiale (N = 7), des conseils professionnels et éducatifs (N = 5), une formation professionnelle (N = 5), une équipe de réponse et de gestion de crise (N = 4) et, d’autre part, la prise en charge habituelle des personnes présentant une psychose précoce
• exclusion des études cliniques randomisées contrôlées qui comparaient la poursuite d’une intervention précoce à une intervention en diminution progressive ou à un traitement d’entretien moins intensif.

Population étudiée

• 2176 patients âgés en moyenne de 27,5 ans (écart-type (ET) 4,6 ans), 62,3% étant de sexe masculin, présentant un premier épisode de psychose ou une phase précoce d’un trouble du spectre de la schizophrénie (schizophrénie, trouble psychotique non autrement décrit, trouble schizo-affectif, trouble schizophréniforme ou trouble délirant) ; le score BPRS moyen était de 72,8 (ET 11,7) (N = 9), la durée moyenne de la maladie (intervalle entre les premiers symptômes psychotiques positifs et l’inclusion dans l’étude) était de 159,8 semaines (ET 125,4 semaines) (N = 6), et la durée moyenne de la psychose non traitée (intervalle entre les premiers symptômes psychotiques positifs et le premier traitement antipsychotique) était de 79,9 semaines (ET 71,1 semaines) (N = 5).

Mesure des résultats

• critères de jugement primaires : arrêt du traitement, au moins une hospitalisation psychiatrique pendant la période de traitement
• critères de jugement secondaires : participation à l’école ou au travail, amélioration des symptômes, capacités fonctionnelles globales
• critères de jugement additionnels : nombre moyen d’hospitalisations psychiatriques et de jours d’admission pendant la période de traitement, rechute, rémission (symptomatologie stable ou de gravité minime), rétablissement (rémission + compétences sociales, compétences acquises dans l’enseignement et compétences professionnelles), gravité des symptômes positifs, négatifs, généraux et dépressifs, qualité de vie subjective
• méta-analyse à effets aléatoires
• analyses de sous-groupes et analyses de méta-régression pour les critères de jugement primaires et secondaires.

Résultats

• résultats des critères de jugement primaires :
  • l’arrêt du traitement est survenu moins souvent, et ce de manière statistiquement significative, avec un programme d’intervention multimodal précoce qu’avec la prise en charge habituelle (21,3% versus 31,3% ; risque relatif (RR) de 0,70 avec IC à 95% de 0,61 à 0,80 ; nombre de sujets à traiter (NNT) de 12,4 avec IC à 95% de 7,3 à 40,5 ; N = 10 études, n = 2173 patients)
  • la survenue d’au moins une hospitalisation psychiatrique pendant la période de traitement était moins fréquente, et ce de manière statistiquement significative, dans le groupe bénéficiant d’un programme d’intervention multimodal précoce que dans celui avec la prise en charge habituelle (32,3% versus 42,4% ; RR de 0,74 avec IC à 95% de 0,61 à 0,90 ; NNT de 10,1 avec IC à 95% de 6,4 à 23,9 ; N = 10, n = 2105)
• résultats des critères de jugement secondaires :
  • la participation à l’école ou au travail dans une situation scolaire ou professionnelle était plus importante, et ce de manière statistiquement significative, avec un programme d’intervention multimodal précoce qu’avec la prise en charge habituelle (52,5% versus 45,3% ; RR de 1,13 avec IC à 95% de 1,03 à 1,24 ; NNT de 17,8 avec IC à 95% de 9,8 à 100,0 ; N = 6, n = 1743)
  • l’amélioration des symptômes était plus importante, et ce de manière statistiquement significative, avec un programme d’intervention multimodal précoce qu’avec la prise en charge habituelle (différence moyenne standardisée (DMS) de -0,32 avec IC à 95% de -0,47 à -0,17 ; N = 8, n = 1179)
  • l’amélioration des capacités fonctionnelles globales était statistiquement significative avec un programme d’intervention multimodal précoce par comparaison avec la prise en charge habituelle (DMS de 0,21 avec IC à 95% de 0,09 à 0,34 ; N = 7, n = 1005)
• résultats des critères de jugement additionnels : par comparaison avec la prise en charge habituelle, l’intervention précoce entraînait, de manière statistiquement significative, moins d’hospitalisations psychiatriques et moins de jours d’admission, moins de rechutes, plus de rémissions et de rétablissements, une diminution significative du nombre de symptômes positifs, négatifs et dépressifs et une meilleure qualité de vie.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que chez les patients atteints de psychose précoce, le programme d’intervention précoce est supérieur pour tous les critères de jugement analysés dans leur méta-analyse par comparaison avec la prise en charge habituelle. Ces résultats soutiennent la demande de financement pour les programmes d’interventions précoces.

Financement de l’étude 

L’étude a été partiellement financée par le centre de recherche de l’hôpital Zucker Hillside.

Conflits d’intérêt des auteurs

Plusieurs auteurs ont reçu des indemnisations de l’industrie pharmaceutique.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses a été conçue correctement d’un point de vue méthodologique. Les directives internationales PRISMA ont été suivies pour établir le rapport.

Trois investigateurs ont effectué de manière indépendante la recherche dans la littérature et l’extraction des données. Un quatrième auteur intervenait en cas de contradiction. Les données manquantes et les données non publiées ont été demandées aux investigateurs originaux. L’outil de la Collaboration Cochrane a été utilisé pour détecter un biais, mais on ignore combien de chercheurs y étaient impliqués. Pour la totalité des sept domaines, le risque de biais était globalement faible. Dans trois études, les critères de jugement ont été évalués sans insu, mais, dans une analyse de méta-régression, cela s’est avéré être sans influence sur les résultats. Les auteurs ont argumenté en détail le choix des critères de jugement primaires. La sommation statistique a été correctement effectuée. Des analyses de sous-groupe et des analyses de méta-régression ont été réalisées pour détecter les causes d’hétérogénéité statistique. Pour les différents résultats, aucune valeur distincte n’a été donnée pour le test I², mais les auteurs ont mentionné un I² global inférieur à 50%. Du fait du petit nombre d’études, les valeurs du test d’Egger sont peu fiables (une fois elles suggèrent un biais de publication, et une fois elles n’en suggèrent pas).

Interprétation des résultats

La méta-analyse montre qu’une intervention précoce d’une durée de 6 à 24 mois, consistant en un traitement antipsychotique associé à différentes interventions psychosociales, est supérieur, et ce de manière statistiquement significative, à la prise en charge habituelle chez les personnes atteintes de psychose précoce. Il est ainsi apparu de manière statistiquement significative que le nombre de patients arrêtant le traitement était plus faible, ce qui, pour les chercheurs, est un bon indicateur de l’effet, de la tolérance, de la sécurité d’emploi et de l’observance. En outre, le risque de rechute était statistiquement plus faible, mais les auteurs ont choisi cet élément comme critère de jugement additionnel. Pourtant, c’est ce que le patient, son entourage et les soignants perçoivent probablement comme l’effet le plus important. La rechute est un facteur très perturbant sur le plan du bien-être général et de la qualité de vie.

Malgré le fait que tous les résultats étaient, de manière statistiquement significative, en faveur des interventions précoces, l’ampleur moyenne de l’effet était plutôt petite à modérée, tant pour les critères de jugement catégoriques (NNT) que pour les critères de jugement continus (DMS). Le fait que les intervalles de confiance à 95% pour les résultats poolés sont larges indique que les résultats des différentes études sont très éloignés. Cette incohérence peut être le résultat d'une forte hétérogénéité clinique entre les études. Les auteurs ont tenté d'explorer cette hétérogénéité, mais les analyses de sous-groupes et les analyses de méta-régression ont apporté peu d’informations en raison du nombre limité d’études et de participants. Ainsi, il est apparu que l’effet sur l’amélioration des symptômes était plus important chez les jeunes gens chez qui la charge de la maladie était plus importante en début d’étude. D’un autre côté, la durée d’une psychose non traitée (médiane variant de 8 à 74 semaines) n’a pas entraîné une différence statistiquement significative dans les résultats. Une recherche plus poussée devra établir quelles caractéristiques des patients, quelles composantes du traitement, dont la durée et l’intensité, détermineront l’effet à court terme et à long terme. Peut-être les interventions précoces prolongées apportent-elles de meilleurs résultats. Dans deux études dans lesquelles l’intervention précoce d’une durée de deux ans a été prolongée de trois ans, on a observé, par comparaison avec le groupe où l’intervention a été arrêtée après deux ans, une amélioration sur le plan de l’observance, de la collaboration au travail et de la satisfaction des patients (7) et sur le plan de la rémission des symptômes (8).

Chez les patients inclus, la durée totale de la maladie était en moyenne de 160 semaines (soit plus de trois ans), et la durée de la psychose non traitée était en moyenne de 80 semaines. La population d’étude correspond donc à peu près à la pratique clinique. On sait moins bien dans quelle mesure la prise en charge habituelle dans les différentes études randomisées contrôlées correspond à la pratique réelle. Les auteurs se demandent aussi à juste titre si les résultats positifs seront atteints chez les patients qui n’avaient pas été inclus dans une étude randomisée contrôlée. Une étude observationnelle comptant 296 patients (9) a montré, après dix ans, que, dans une population de patients psychotiques, durant une intervention précoce, il y avait clairement moins de tentatives de suicide et moins de suicides, moins d’hospitalisations, et celles-ci étaient de plus courte durée, et qu’une activité quotidienne structurée était maintenue plus longtemps, mais que les effets positifs étaient moins importants sur la symptomatologie, la rémission symptomatique et le rétablissement fonctionnel. Une autre étude observationnelle comptant 120 patients (10) a montré, après un an de traitement avec une intervention précoce, des résultats nettement meilleurs en termes de rémission, de symptômes psychopathologiques et de capacités fonctionnelles globales. Dans ces études observationnelles, une durée limitée de la psychose non traitée ne semblait toutefois pas être un facteur prédictif d’un résultat thérapeutique supérieur. Enfin, il faut encore mentionner que cette méta-analyse ne permet pas de déterminer l’effet individuel des différentes composantes.

Conclusion de Minerva

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, qui est de bonne qualité du point de vue méthodologique, montre qu’une intervention multimodale précoce chez des personnes atteintes de psychose précoce, sur le plan des critères de jugement cliniquement pertinents, comme l’arrêt du traitement, l’admission pour trouble psychiatrique, la participation à l’école ou au travail, l’amélioration des symptômes et les capacités fonctionnelles globales, est supérieure par comparaison avec la prise en charge habituelle. On ne sait pas bien chez quels patients précisément et pour quelles composantes, et avec quelle durée et quelle intensité, on peut attendre les meilleurs résultats. 

Pour la pratique

La psychose est une affection qui touche souvent les jeunes gens. Elle est toutefois souvent précédée de prodromes aspécifiques de longue durée, comme de l’angoisse, de la dépression, des sautes d’humeur, de l’irritabilité, de l’apathie, des troubles de la concentration, des troubles du sommeil, des symptômes négatifs (changements de comportement, comme une diminution des capacités fonctionnelles et une interruption des relations) et des symptômes positifs (comme une perception déformée et de la méfiance). Le traitement de ces symptômes prodromiques peut ralentir l’apparition de la psychose, voire la prévenir, et réduire le risque d’exclusion sociale ultérieure. À un stade précoce, il peut être nécessaire d’associer différents produits pharmaceutiques psychotropes et une thérapie psychosociale (comme de la psychoéducation, une thérapie comportementale cognitive, des réunions de famille). Pour ce faire, il est souvent nécessaire qu’il y ait une collaboration entre les soins primaires et la prise en charge par un spécialiste (11). Cette étude montre que la mise en œuvre d’interventions multimodales précoces, composées d’un traitement pharmacologique psychotrope correct, associé à des interventions psychosociales, coordonnées par une équipe thérapeutique, peut apporter une contribution importante à la désinstitutionnalisation des personnes atteintes d’un trouble mental grave (12).

Références 

1. GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392:1859-922. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32335-3
2. Jääskeläinen E, Juola P, Hirvonen N, et al. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull 2013;39:1296-306. DOI: 10.1093/schbul/sbs130
3. Hjorthøj C, Stürup AE, McGrath JJ, Nordentoft M. Years of potential life lost and life expectancy in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2017;4:295-301. DOI: 10.1016/S2215-0366(17)30078-0
4. Kane JM, Robinson DG, Schooler NR, et al. Comprehensive versus usual community care for first-episode psychosis: 2-year outcomes from the NIMH RAISE Early Treatment Program. Am J Psychiatry 2016;173:362-72. DOI: 10.1176/appi.ajp.2015.15050632
5. Birchwood M, Todd P, Jackson C. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:53-9. DOI: 10.1192/S0007125000297663
6. Bird V, Premkumar P, Kendall T, et al. Early intervention services, cognitive-behavioural therapy and family intervention in early psychosis: systematic review. Br J Psychiatry 2010;197:350-6. DOI: 10.1192/bjp.bp.109.074526
7. Albert N, Melau M, Jensen H, et al. Five years of specialised early intervention versus two years of specialised early intervention followed by three years of standard treatment for patients with a first episode psychosis: randomised, superiority, parallel group trial in Denmark (OPUS II). BMJ 2017;356: i6681. DOI: 10.1136/bmj.i6681
8. Malla A, Joober R, Iyer S, et al. Comparing three-year extension of early intervention service to regular care following two years of early intervention service in first-episode psychosis: a randomized single blind clinical trial. World Psychiatry 2017;16: 278-86. DOI: 10.1002/wps.20456
9. Chan SK, So HC, Hui CL, et al. 10-year outcome study of an early intervention program for psychosis compared with standard care service. Psychol Med 2015;45:1181-93. DOI: 10.1017/S0033291714002220
10. Lambert M, Schöttle D, Ruppelt F, et al. Early detection and integrated care for adolescents and young adults with psychotic disorders: the ACCESS III study. Acta Psychiatr Scand 2017;136:188-200. DOI: 10.1111/acps.12762
11. Psychose chez les adolescents. Duodecim Medical Publications. Dernière mise à jour: 23/08/2017.
12. Eyssen M, Leys M, Desomer A, et al. Organisation des soins de santé mentale pour les personnes atteintes d’une maladie mentale grave et persistante. Y a-t-il des données probantes? Health Services Research (HSR). Bruxelles: Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE). 2010. KCE Reports 144B. D/2010/10.273/79.