Dans un précédent commentaire de Minerva, nous avions conclu que, pour le moment, il n’existe pas suffisamment de preuves pour savoir quel est le meilleur test diagnostique pour un diabète gestationnel sur base de critères forts (1). Par consensus, la recommandation belge préconise de réaliser un test de O’Sullivan entre la 24e et la 28e semaine (ingestion de 50g de glucose, dosage de la glycémie une heure plus tard) et, en cas de dépistage positif, de procéder à un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) (2).

Le diabète de type 2 est en augmentation parmi les jeunes. En outre, les femmes ont de plus en plus tendance à réaliser leur désir d’enfant plus tard. Ces deux facteurs combinés expliquent pourquoi, aujourd’hui, 1 à 2% des femmes enceintes ont un diabète de type 2 (souvent ignoré) au début de leur grossesse. Tant le groupe d’experts « Diabète et Grossesse » IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) (3), que l’American Diabetes Association (ADA) (4) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (5) recommandent le dépistage du diabète de type 2 par les méthodes classiques (glycémie à jeun ≥  126 mg/dl, glycémie ≥  200 mg/dl ou HbA1c ≥  6,5% (48 mmol/mol)) lors de la première consultation de grossesse. Le consensus VDV (désormais Diabetes Liga)-VVOG-Domus Medica (6) est du même avis. Le dosage de l’HbA1c est toutefois la méthode la plus facile et pratique car les femmes sont le plus souvent non à jeun lorsqu’elles consultent le médecin généraliste ou le gynécologue. Or l’HbA1c diminue au cours de la grossesse (en moyenne 0,5% (5,5 mmol/mol) à la fin du premier trimestre), et une récente étude d’observation (7) a recherché le meilleur seuil pour déceler précocement un diabète gestationnel.

L’HbA1c a été mesurée au cours du premier trimestre de la grossesse (médiane : 47ième jour) chez 16 122 femmes enceintes en Nouvelle Zélande (environ trois sur quatre étant d’origine européenne). Seulement 974 des 4 201 (23,2%) femmes interrogées étaient prêtes à également faire un test d’HGPO au même moment. L’HGPO a permis de déceler un diabète de type 2 chez 15 femmes (1,5%). La courbe ROC a montré que le seuil optimal pour diagnostiquer un diabète de type 2 était une HbA1c ≥  5,9%. La sensibilité était alors de 100% (avec IC à 95% de 91,8 à 100), la spécificité de 97,4% (avec IC à 95% de 95,5 à 99,2), la valeur prédictive d’un test positif de 18,8% (avec IC à 95% de 15,7 à 22,4), et la valeur prédictive d’un test négatif de 100% (avec IC à 95% de 100 à 100). Parmi ces 15 femmes chez qui un diabète de type 2 a été décelé précocement, 7 avaient une HbA1c < 6,5%. Un dépistage au moyen des méthodes diagnostiques classiques ne les aurait pas diagnostiquées. Pour diagnostiquer précocement un diabète gestationnel, ce seuil de HbA1c ≥  5,9% était en outre très spécifique (98,4% avec IC à 95% de 97,0 à 99,9), mais évidemment moins sensible (18,8% avec IC à 95% de 6,6 à 31,1) (suivant les critères IADPSG, qui sont plus sensibles). Après exclusion des femmes traitées pour un diabète gestationnel, la grossesse était plus à risque lorsque l’HbA1c se situait entre 5,9 et 6,4% (41-46 mmol/mol) versus une HbA1c < 5,9% (< 41 mmol/mol). En effet, le risque relatif de malformations congénitales majeures était de 2,67 (avec IC à 95% de 1,28 à 5,53), celui de prééclampsie était de 2,42 (avec IC à 95% de 1,34 à 4,38), celui de dystocie de l’épaule était de 2,47 (avec IC à 95% de 1,05 à 5,85), et celui de décès périnatal était de 3,96 (avec IC à 95% de 1,54 à 10,16).

Conclusion

Dans cette étude de cohorte prospective, pragmatique, un résultat d’HbA1c ≥  5,9% (≥ ³ 41 mmol/mol), suivi par une HGPO, a identifié précocement toutes les femmes qui avaient un diabète de type 2 ignoré. Une HbA1c ≥  5,9% (≥  41 mmom/mol), en début de grossesse, était associée à une augmentation statistiquement significative du risque de complications de la grossesse (malformations congénitales, prééclampsie, dystocie de l’épaule, décès périnatal). Une surveillance plus étroite est donc souhaitable.

Références

1. Chevalier P. Diagnostic du diabète de grossesse. Minerva online 28/05/2012.
2. Seuntjens L, Neirinckx J, Van Mackelenbergh A, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Zwangerschapsbegeleiding. Huisarts Nu 2006;35:261-98.
3. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al.; International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676–82.
4. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl.1):S81–S90.
5. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy [article online], 2013. Beschikbaar op http://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/. Geraadpleegd 18 januari 2015.
6. Benhalima K, Overleggroep VDV-VVOG-DOMUS MEDICA. Screening naar pregestationele diabetes mellitus bij zwangerschap(swens) en naar zwangerschapsdiabetes: de consensus van de VDV, de VVOG en Domus Medica van 2012. Tijdschr Geneeskd 2013;69:162-8.
7. Hughes RCE, Moore MP, Gullam JE, et al. An early pregnancy HbA1c ≥5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2014;37:2953-9.

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