En ce qui concerne le diagnostic d’une thrombose veineuse profonde (TVP), nous avons précédemment commenté dans la revue Minerva (1), l’étude d’Oudega (2) qui montrait que le score de Wells associé ou non à un dosage des D-dimères, utilisé par des médecins généralistes en première ligne de soins, est insuffisamment précis pour identifier des patients avec un risque de TVP avec une prévalence a priori < 3%. Sur base de résultats d’études menées en milieu hospitalier, chez des patients à risque de TVP a priori bas, il faut mesurer les D-dimères (avec un test à haute sensibilité), et si ce test est négatif, une TVP peut être exclue. Chez des patients avec un risque de TVP a priori moyen ou élevé, une échographie avec compression des membres inférieurs est l’étape diagnostique suivante.

Nous n’avons pas abordé, dans nos précédents commentaires (1), le problème du diagnostic différentiel par imagerie entre une séquelle d’une ancienne TVP et une récidive ipsilatérale d’une TVP. Après une TVP, des anomalies échographiques peuvent persister chez approximativement 80% des patients après 3 mois et chez la moitié des patients après un an (3). Si une échographie avec compression est une technique précise de diagnostic d’une première TVP symptomatique aiguë avec une sensibilité de 89 à 100% et une spécificité de 87 à 100% (4), elle ne permet pas de déterminer si la non compression possible d’un segment veineux est liée à une récidive ou à une séquelle de TVP (5).

Une résonance magnétique avec une image pondérée en T1 (Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging - MRDTI) est un test également précis pour le diagnostic d’une première TVP avec une sensibilité de 97 à 100% et une spécificité de 100%, avec également une excellente reproductibilité (kappa inter observateurs de 0,89 à 0,98) (6). Une étude d’observation publiée en 2008 (7) a également montré une normalisation complète de cet examen à 6 mois chez tous les patients inclus dans l’étude avec thrombus initial détecté lors du premier examen MRDTI.

 

Tan et coll. publient en 2014 (8) les résultats d’une étude prospective incluant 39 patients présentant une TVP symptomatique ipsilatérale récurrente et 42 patients asymptomatiques présentant un thrombus résiduel présent depuis plus de 6 mois et des D-dimères normaux. Tous les patients ont subi une MRDTI. Les radiologues qui ont évalué les résultats indépendamment l’un de l’autre l’ont fait aussi en insu des données cliniques de présence ou non d’une TVP aiguë, avec un troisième avis en cas de discordance entre les 2 premiers. Une TVP aiguë est diagnostiquée par MRDTI chez 37 des 39 patients qui en présentaient une et chez aucun des participants qui n’en présentaient pas. Cet examen montre donc une sensibilité de 95% (avec IC à 95% de 83 à 99%) et une spécificité de 100% (avec IC à 95% de 92 à 100%), avec une excellente corrélation inter-observateurs (kappa de 0,98).

 

Conclusion

Cette étude montre qu’une résonance magnétique avec une image pondérée en T1 (Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging - MRDTI) est un test précis pour le diagnostic d’une TVP précédente, diagnostic différentiel non possible par une échographie avec compression. La faisabilité en Belgique d’une telle démarche diagnostique reste à évaluer.

 

 

 

Références 

1. Lemiengre M. Comment exclure une TVP en première ligne de soins ? MinervaF 2007;6(10):146-7.
2. Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med 2005;143:100-7.
3. Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Intern Med 1998;128:663-77.
4. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e351S-e418S.
5. Piovella F, Crippa L, Barone M, et al. Normalization rates of compression ultrasonography in patients with a first episode of deep vein thrombosis of the lower limbs: association with recurrence and new thrombosis. Haematologica 2002;87:515-22.
6. Fraser DG, Moody AR, Morgan PS, et al. Diagnosis of lower-limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging. Ann Intern Med 2002;136:89-98.
7. Westerbeek RE, van Rooden CJ, Tan M et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging of the evolution of acute deep vein thrombosis of the leg. J Thromb Haemost 2008;6:1087-92.
8. Tan M, Mol GC, van Rooden CJ, et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging differentiates acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis from residual thrombosis. Blood 2014;124:623-7.