Résumé

Contexte

Les sténoses carotidiennes sont à l’origine de deux tiers des accidents cérébrovasculaires. Les personnes qui présentent une sténose de la carotide interne symptomatique (symptomatologie neurologique récente (dans les six mois): AVC, accident ischémique transitoire (AIT), ischémie rétinienne) ont un risque élevé de présenter un AVC (par occlusion d’une grosse artère ou par embolisation endo-crânienne), d’autant plus grand que la sténose est importante. Une endartériectomie carotidienne est souvent envisagée pour prévenir la récidive de ces accidents neurologiques. Les études les plus importantes au point de vue numérique sont soit américaines NASCET 1 et VA309 2, soit européenne ESCT 3. Elles montraient l’efficacité d’une endartériectomie. Elles étaient cependant basées sur des mesures de sténose différentes et les critères de jugement étaient eux aussi différents.Une méta-analyse prenant en compte toutes les mesures (et les standardisant) et événements individuels était justifiée pour mieux préciser le bénéfice clinique réel de cette intervention en fonction du risque et du degré de sténose initiale.

Méthodologie

Sources consultées

Les auteurs ne décrivent pas leur méthode de recherche des études.

Sélection des études

Les auteurs ont recherché les RCTs comparant l’efficacité de l’endartériectomie plus traitement médical versus traitement médical seul en cas de sténose carotidienne symptomatique. Parmi les cinq études trouvées, les auteurs n’ont sélectionné que les trois études les plus récentes, les deux premières ne correspondant pas aux pratiques cliniques actuelles; ces trois études incluent cependant plus de 95% de la population totale des 5 études.

Population étudiée

Les caractéristiques des populations incluses dans les trois études (population totale de 6 092 sujets, 35 000 années- patient) sont différentes sur certains points: hommes uniquement ou les deux sexes, tranches d’âge variables (par exemple de 40 à 58% de moins de 65 ans, de 6 à 14% d’au moins 75 ans), délai par rapport à un AVC précédent (10% au total) de 4 ou de 6 mois, critères d’exclusion précis ou imprécis (laissant le choix d’inclure ou de non inclure au chirurgien).Quelques différences également dans les protocoles d’étude: répartition dans les groupes, dose d’acide acétylsalicylique, suivi.

Mesures des résultats

Une définition commune précise des critères d’AVC et de handicap post AVC est donnée et utilisée pour les critères de jugement qui sont: un AVC est tout événement cérébral ou rétinien symptomatique persistant plus de 24 heures; l’AVC avec handicap est défini comme un AVC provoquant un score de Rankin d’au moins 3 points ou équivalent au terme de 3 mois (NASCET) ou de 6 mois (ECST) ou lors de la visite de contrôle (VA309).Les critères d’efficacité du traitement chirurgical sont: en premier lieu, la survenue du premier AVC ou décès péri opératoire; en deuxième lieu, la survenue d’un AVC ischémique ipsilatéral dans le territoire carotidien symptomatique, tout AVC ou décès dans les 30 jours de la chirurgie; en dernier lieu, la survenue d’un AVC ipsilatéral provoquant un handicap ou fatal et situé dans le territoire carotidien ipsilatéral de la sténose carotidienne symptomatique et de tout AVC handicapant ou létal dans les 30 jours opératoires.

Résultats

L’endartériectomie augmente le risque d’AVC ischémique ipsilatéral des patients présentant une sténose inférieure à 30%, n’est pas efficace chez des patients avec une sténose de 30-49%,montre un bénéfice marginal en cas de sténose de 50-69% (RAR 4,6%) et un important bénéfice en cas de sténose d’au moins 70% (RAR 16%) (voir tableau). En cas de subocclusion, il existe une tendance bénéficiaire à 2 ans de suivi (n=262, RAR 5,6%; p=0,19) mais aucun bénéfice à 5 ans (RAR -1,7%; p=0,9). Le risque péri opératoire (dans les 30 jours) d’AVC ou de décès est de 7,1% (IC à 95% de 6,3 à 8,1).

Tableau: risque relatif (avec IC à 95%) des différents critères de jugement (sommation pour les trois études) en fonction des caractéristiques du sous-groupe, en cas d’endartériectomie.

Conclusions des auteurs

Les auteurs concluent que l’endartériectomie est faiblement utile chez des patients symptomatiques présentant une sténose de 50 à 69%, d’un grand bénéfice chez ceux qui présentent une sténose d’au moins 70% sauf en cas de subocclusion proximale, auquel cas le bénéfice est marginal à court terme et incertain à long terme.

Financement

Les salaires de certains auteurs étaient assurés par des Instituts Nationaux qui ne sont intervenus à aucun des stades de l’étude.

Conflits d’intérêt

Aucun n’est déclaré.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

L’absence de description de la méthodologie de recherche est étonnante, d’autant plus que le principal auteur est également un des rédacteurs du chapitre de Clinical Evidence sur le sujet 4. L’étude VA-309 incluse dans cette méta-analyse avait été précocement interrompue après 2 ans, sans avoir démontré de bénéfice significatif (seulement une tendance observée) pour la chirurgie carotidienne.Les auteurs ne décrivent aucune validation de la méthodologie des différentes études. Leurs recherche et analyse des données individuelles des patients, avec standardisation des techniques de mesure de la sténose (NASCET et ESCT) et des critères de jugement permettent de comparer valablement les résultats, qui montrent, ainsi traités, une cohérence bien venue après les questions initiales restées sans réponse.

Bénéfice du traitement chirurgical

Les résultats de cette méta-analyse montrent qu’il est justifié de proposer une endartériectomie carotidienne pour une sténose symptomatique de 70 à 99%. Il faut opérer six de ces patients (IC à 95% de 5 à 9) pour éviter un AVC ischémique dans le territoire carotidien ipsilatéral, un AVC ou un décès péri opératoire sur un suivi de 5 ans.Pour la prévention d’un seul AVC ischémique ipsilatéral majeur ou fatal ou un AVC ou un décès péri opératoire sur 5 ans, il faut opérer quatorze sténoses symptomatiques de 70 à 99%. Le bénéfice est moindre pour les sténoses de 50 à 69%: il faut opérer 22 patients (IC à 95% de 12 à 80) pour la prévention d’un seul AVC ischémique dans le territoire carotidien ou AVC ou décès péri opératoire à 5 ans. Le chiffre de mortalité-morbidité neurologique postopératoire combinée de 7,1% semble élevé. Il inclut tout déficit neurologique d’une durée supérieure à 24 heures, considéré comme AVC. La majorité de ces déficits neurologiques étaient mineurs et spontanément résolutifs sans laisser de séquelles. Beaucoup de séries de chirurgie carotidienne ne prennent pas ces déficits résolutifs en considération et rapportent un taux d’AVC postopératoire de 1 à 2%.La mortalité opératoire à 30 jours est inférieure à 1% (0,9%). Il est intéressant de noter que les sténoses subocclusives (occlusion quasi totale) sont moins dangereuses que les sténoses de 70 à 99%.Quand le débit à travers la sténose est très limité (à tel point que l’opacification de la carotide interne en aval est retardée), la situation est bien tolérée d’un point de vue hémodynamique, et compensée par la collatéralité. De telles lésions ont aussi un pouvoir emboligène moindre que les sténoses de 70 à 99%. L’intérêt d’opérer une telle sténose subocclusive dont l’évolution clinique est relativement favorable n’est pas démontré dans cette méta-analyse.Les AVC d’autres origines qu’une sténose carotidienne, soit un tiers des AVC, ne sont pas prévenus par l’endartériectomie. En cas de chirurgie, le risque d’AVC ultérieur n’est pas totalement éliminé, persistant à environ 1% par an.

La population incluse dans ces études est particulièrement à risque au point de vue cardiovasculaire: 16% d’infarctus du myocarde, 23% d’angine de poitrine,17% d’artérite périphérique, 46% de tabagisme actif.

L’intérêt des autres traitements

Dans les études incluses, les deux groupes bénéficiaient d’un traitement médical qui n’est pas décrit dans cette méta-analyse. D’éventuelles différences pour ces traitements médicaux entre les deux groupes ne sont également pas analysées. Dans le chapitre sur la prévention de l’AVC de Clinical Evidence 4, plusieurs traitements sont repris comme efficaces en prévention chez des patients ayant présenté un AVC ou un AIT: un traitement antiagrégant, une réduction de la pression artérielle, une endartériectomie carotidienne en cas de sténose symptomatique de 50-69% ou >70% et un traitement hypolipémiant. Le bénéfice relatif d’un traitement médical optimal dans la prévention de tout AVC versus prévention de l’AVC lié à une sténose par une endartériectomie n’est pas suffisamment précisé dans cette méta-analyse dans la mesure où le traitement médical des sujets inclus est mal connu.

Conclusions

Cette méta-analyse confirme l’intérêt d’une endartériectomie chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique d’au moins 50%: bénéfice marginal en cas de sténose de 50-69%, bénéfice important en cas de sténose >70%. Pas de bénéfice en cas de sténose subocclusive (quasi complète).Ce bénéfice de la thrombo-endartériectomie carotidienne n’est obtenu qu’en cas de mortalité péri opératoire inférieure à 1,1% et de morbidité neurologique (mineure et majeure) inférieure à 6% à 30 jours.

Références

1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaborative Group.The final results of the NASCET trial. N Engl J Med 1998;339:1415-25.
2. Mayberg G M, Wilson E, Yatsu F et al, for the Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischaemia in symptomatic carotid stenosis. JAMA 1991;266:3289-94.
3. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis. Final results of the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1998;351:1379-87.
4. Lip G, Rothwell P, Sudlow C. Stroke prevention. Clin Evid 2005;12:253-84.