Résumé

Contexte

A ce jour, il n'est pas évident que la mesure ambulatoire de 24 h de la pression artérielle, comme la mesure conventionnelle, peut prédire les accidents cardiovasculaires chez les patients hypertendus traités. Les précédentes études concernaient, en effet, des patients non encore traités.

Population étudiée

L’étude a inclus 1 963 patients d’un âge moyen de 56 à 57 ans. Sont inclus les patients qui, endéans les deux années précédant l’étude, présentaient une hypertension confirmée lors d’au moins deux consultations différentes (avec trois mesures d’une pression artérielle diastolique moyenne >90 mm Hg sous traitement et de >95 mm Hg sans traitement antihypertenseur). De plus, avant inclusion dans l’étude, les patients devaient être, depuis au moins 3 mois, sous traitement antihypertenseur visant à atteindre des chiffres tensionnels inférieurs à 140/90 mm Hg. Les critères d’exclusion étaient: hypertension artérielle secondaire, diabète sucré insulinodépendant, AVC récent, infarctus du myocarde récent, hospitalisation récente pour insuffisance cardiaque chronique, intervention cardiovasculaire récente, insuffisance rénale, BPCO, espérance de vie diminuée suite à une comorbidité, grossesse et prise d'un médicament à titre expérimental.

Protocole d’étude

Après un monitoring tensionnel de 24 h, les participants ont été suivis pendant 5,5 ans. Les chercheurs, en aveugle pour les données de pression artérielle, ont identifié sur base des dossiers médicaux des patients, les événements cardiovasculaires majeurs selon les critères de l'étude "Systolic Hypertension in Europe Trial (Syst-Eur)" 1 : AVC, infarctus du myocarde aigu, insuffisance cardiaque congestive, mort subite, angine de poitrine, pathologie vasculaire périphérique.

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est le nombre d’accidents cardiovasculaires fatals ou non fatals. Les critères secondaires sont les infarctus aigus du myocarde ou les AVC fatals ou non fatals, la mortalité globale et les décès de cause cardiovasculaire. Un modèle de hasards proportionnels de Cox a été utilisé pour estimer le risque relatif (avec un IC à 95%) d’une augmentation d’un écart type de la pression artérielle systolique et diastolique moyenne mesurée en ambulatoire (mesure sur 24 heures d’affilée, jour et nuit). Une correction est faite pour les facteurs de risque classiques (le sexe, l’âge, le BMI, le tabagisme, le diabète sucré, la cholestérolémie, un traitement hypolipidémiant et les antécédents cardiovasculaires) ainsi que pour les chiffres tensionnels obtenus par mesure conventionnelle (la moyenne de trois mesures durant la dernière consultation avant l'inclusion dans l’étude).

Résultats

Le suivi moyen est de 5 ans. Un accident cardiovasculaire fatal ou non fatal est survenu chez 157 patients. Au total, 78 patients sont décédés, dont 38 décès d’une cause cardiovasculaire. Les accidents cardiovasculaires sont plus fréquents chez les patients plus âgés (p<0,001), les hommes (p<0,001), les diabétiques (p<0,001) et chez les patients avec antécédent cardiovasculaire (p<0,001), avec hypercholestérolémie (p<0,001) et avec prise plus im portante d’hypolipidémiants (p<0,001). Les événements cardiovasculaires fatals ou non fatals, ainsi que les décès de toutes causes sont plus fréquents chez les patients présentant une pression artérielle, en ambulatoire, ≥135 mm Hg (voir tableau 1). Une pression artérielle plus élevée, en ambulatoire, est associée à un âge plus avancé, au sexe masculin, au tabagisme, au diabète et à des valeurs tensionnelles plus élevées lors des mesures conventionnelles. Les valeurs en moyenne plus élevées, pour la mesure ambulatoire, des pressions artérielles systoliques et diastoliques sont des facteurs de risque indépendants de survenue de nouveaux accidents cardiovasculaires mais pas de la mortalité totale, ni de la mortalité de cause cardiovasculaire (voir tableau 2).

Tableau 1: Critères de jugement primaire et secondaires selon le résultat du monitoring tensionnel ambulatoire (MTA) de 24 heures.

Tableau 2: Risque relatif (IC à 95%) d'une augmentation d'un ET pour la pression artérielle systolique et diastolique en mesure ambulatoire après correction pour les autres facteurs de risque et pour la mesure tensionnelle conventionnelle.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que, chez les patients traités pour hypertension, une pression artérielle systolique et diastolique plus élevée, en mesure ambulatoire, pronostique des complications cardiovasculaires, et ce également après correction pour les facteurs de risque classiques et pour la mesure tensionnelle conventionnelle.

Financement

L’étude a été financée par le Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek-Vlaanderen, l’Université de Gand, l’Hôpital Universitaire de Gand, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Roche, Pfizer, Servier-Eutherapie Benelux, le Rotary Club de Gand et le Sticthing Gezondheidszorg Nollet.

Conflits d’intérêt

Les auteurs signalent que l’industrie pharmaceutique n’était pas associée à la réalisation de l’étude et à l’interprétation des résultats. Un conflit d’intérêts des auteurs n’est pas mentionné.

Discussion

Dans leur discussion, les auteurs comparent leurs résultats à ceux d’autres études. Nous pensons ici à une étude, le Systolic Hypertension in Europe trial (Syst-Eur) 1. Dans une sous-étude de cette dernière recherche, 800 patients ont bénéficié d'une mesure ambulatoire de la pression artérielle lors de la phase d'inclusion initiale, avant randomisation entre le groupe traitement actif et le groupe placebo. La mesure ambulatoire de la pression artérielle présageait des complications cardiovasculaires après correction cumulative pour le sexe, l’âge, le comportement tabagique, la présence ou non de complications cardiovasculaires, le fait de résider en Europe de l’Ouest ou non et les mesures de pression artérielle étant conventionnelles ou non. Les participants de cette étude étaient des personnes plus âgées avec une hypertension systolique isolée. Contrairement à cette étude-ci, la mesure ambulatoire de la pression artérielle ne pronostiquait pas l'événement dans le groupe recevant un traitement actif. Une autre différence entre cette étude et l’étude Syst- Eur est le critère d'hypertension par mesure conventionnelle: moyenne de trois mesures effectuées lors d’une consultation pour l'étude analysée ici, alors que dans l'étude Syst-Eur la pression artérielle conventionnelle est calculée sur la base de six déterminations (deux mesures répétées lors de trois consultations différentes). Le diagnostic de l’hypertension de la blouse blanche ne peut se poser qu'avec une méthode de mesure tensionnelle en ambulatoire. En pratique de médecine générale, la méthode la plus indiquée est la mesure de la tension au domicile par le patient lui-même au moyen d’un appareil automatique validé 2,3. A ce jour, la place précise d’une méthode plus compliquée de mesure tensionnelle ambulatoire, par exemple sur base du monitoring de 24 heures n'est pas claire. Des indications d'un bon rapport coût-efficacité d’une mesure de pression artérielle de 24 heures en ambulatoire dans le suivi des patients hyper-tendus traités existent cependant 4.

Conclusion

Cette étude montre que, chez des patients hypertendus traités, une pression artérielle élevée (systolique aussi bien que diastolique), mesurée de manière ambulatoire, peut pronostiquer les complications cardiovasculaires.

Références

1. Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double- blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-63.
2. De Cort P. Moet wittejashypertensie bij ouderen worden behandeld? Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(7):331-2.
3. De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. WVVH Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Hypertensie. Huisarts Nu 2003;32:387-411.
4. Lorgelly P, Siatis I, Brooks U et al. Is ambulatory blood pressure monitoring cost-effective in the routine surveillance of treated hypertensive patients in primary care? Br J Gen Pract 2003;53:794-6.